Um paciente de 55 anos de idade agenda consulta médica, que...
Um paciente de 55 anos de idade agenda consulta médica, queixando-se de emagrecimento. Seu peso atual é 90 kg e sua estatura é 1,70 m (IMC = 31,1 kg/m²). Além da perda de peso, nota muita sede. Ao exame físico constatam-se PA = 150 mmHg x 95 mmHg, FR = 16 ipm, SatO2 em torno de 96%. Nos membros inferiores, observam-se pulsos palpáveis, cacifo negativo, e o fundo de olho está normal. Exames laboratoriais apresentam glicemia em jejum = 230 mg/dL; HbA1c = 7,5%; creatinina = 0,7 mg/dL; triglicerídeos = 300 mg/dL; colesterol total = 270 mg/dL; e LDL = 240 mg/dL. O médico que realiza o atendimento opta por um tratamento inicial não medicamentoso e, após 90 dias, o paciente retorna com exame de HbA1c = 8%. O médico assistente decide, então, iniciar o tratamento medicamentoso com metformina, além de manter o tratamento não medicamentoso (dieta e exercício físico). O paciente evolui com melhora do lipidograma, perde peso e alcança a meta terapêutica estipulada. Durante seis anos, usa continuamente a metformina e faz acompanhamento médico regular. Porém, no final do sexto ano de tratamento, retornou com os seguintes resultados: glicemia de jejum = 250 mg/dL e HbA1c = 8,8%. Nesse momento, seu médico assistente teve que aumentar a dose da metformina para a posologia máxima permitida.
Acerca desse caso clínico e considerando os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
Quando o paciente retornou após seis anos do diagnóstico
de diabetes e apresentando piora clínica, fez-se necessário
iniciar a utilização de um segundo medicamento e, nesse
caso, uma excelente opção é o uso de insulina.
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O tema central desta questão é o manejo do diabetes mellitus tipo 2, especialmente em relação à escolha do tratamento medicamentoso adequado quando o controle glicêmico desejado não é alcançado com a terapia inicial.
Inicialmente, vamos entender o contexto clínico apresentado. O paciente, de 55 anos, foi diagnosticado com diabetes tipo 2 há seis anos. Após tratamento inicial não medicamentoso e posterior uso de metformina, houve um período de controle adequado. No entanto, agora ele apresenta piora dos níveis glicêmicos, com uma glicemia de jejum de 250 mg/dL e HbA1c de 8,8%, mesmo na dose máxima de metformina.
De acordo com diretrizes como as da American Diabetes Association (ADA) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), quando a monoterapia com metformina não é suficiente para manter o controle glicêmico, recomenda-se adicionar um segundo agente antidiabético. No caso mencionado, ao considerar a introdução de um segundo medicamento, a escolha inicial não seria a insulina. Embora a insulina seja eficaz, ela geralmente é reservada para casos com falência de múltiplos agentes orais ou níveis de glicose muito elevados, ou quando o paciente apresenta sintomas significativos de hiperglicemia.
Alternativas bem estabelecidas como segundo agente incluem inibidores de SGLT2, agonistas do GLP-1, sulfonilureias ou inibidores de DPP-4, dependendo das características clínicas do paciente, riscos de hipoglicemia, perfil de efeitos colaterais e preferências do paciente.
A escolha da insulina como segundo agente, conforme sugerido no item, não é a primeira opção no manejo de diabetes tipo 2 nessa situação clínica específica. Por isso, a opção está errada (E).
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