Paciente do sexo masculino, 28 anos, portador de doença de Crohn diagnosticada há 6 anos, com acometimento ileocolônico, comparece à consulta gastroenterológica referindo piora progressiva da dor abdominal nos últimos 3 meses, associada a diarreia líquida (6-8 evacuações/dia), perda ponderal de 8 kg no período, distensão abdominal e flatulência excessiva. Há 2 meses, desenvolveu drenagem de material fecaloide por orifício cutâneo em flanco direito, adjacente a cicatriz de laparotomia prévia (ressecção ileocecal realizada há 3 anos). Nega febre, mas relata episódios de calafrios noturnos. Em uso irregular de azatioprina 150 mg/dia nos últimos 18 meses, sem outras medicações.
Antecedentes cirúrgicos: ressecção ileocecal com anastomose ileocolônica há 3 anos por estenose fibrótica refratária.
Ao exame físico: emagrecido (IMC 18,5 kg/m²), descorado +/4+, desidratado +/4+. Abdomen: presença de orifício fistuloso em flanco direito drenando secreção fecaloide, com pele perilesional hiperemiada, sem sinais de abscesso palpável. Abdomen difusamente doloroso à palpação, sem defesa ou descompressão brusca dolorosa.
Exames laboratoriais: hemoglobina 9,8 g/dL, VCM 78 fL, leucócitos 12.800/mm³ (neutrófilos 76%, linfócitos 18%), plaquetas 485.000/mm³, albumina 2,8 g/dL, proteína C reativa 68 mg/L (VR: < 5 mg/L), calprotectina fecal 850 mcg/g (VR: < 50 mcg/g), vitamina B12 150 pg/mL (VR: 200-900), ácido fólico 22 ng/mL (VR: 2-20). Tomografia de abdome e pélvis com contraste: espessamento parietal do íleo terminal e cólon ascendente, trajeto fistuloso entre alça ileal e parede abdominal anterior (fístula enterocutânea), sem coleções intra-abdominais. Teste respiratório com lactulose: elevação de hidrogênio de 28 ppm acima do basal em 75 minutos.

Considerando o quadro clínico e os achados de imagem e laboratoriais, a abordagem terapêutica mais adequada para esse paciente inclui