Mulher de 42 anos, sem comorbidades, sem passado de etilismo ou tabagismo, realizou ultrassonografia de abdome
durante avaliação pré-operatória de cirurgia plástica que identificou nódulo hepático de 3,0cm no segmento 7
hepático. Complementou investigação com tomografia de abdome com contraste trifásica que evidenciou lesão de
3,5 cm no segmento 7 hepático com hipercaptação arterial e “wash-out” portal. Solicitada alfa-fetoproteína que
resultou em 30ng/mL.
Qual é a conduta mais apropriada nesse momento?

Question

Mulher de 42 anos, sem comorbidades, sem passado de etilismo ou tabagismo, realizou ultrassonografia de abdome
durante avaliação pré-operatória de cirurgia plástica que identificou nódulo hepático de 3,0cm no segmento 7
hepático. Complementou investigação com tomografia de abdome com contraste trifásica que evidenciou lesão de
3,5 cm no segmento 7 hepático com hipercaptação arterial e “wash-out” portal. Solicitada alfa-fetoproteína que
resultou em 30ng/mL.
Qual é a conduta mais apropriada nesse momento? Alternativa A: Diante da imagem típica, do tamanho da lesão e ausência de hipertensão portal, prosseguir diretamente para a ressecção. Ou Alternativa B: Indicar biópsia percutânea para confirmar o diagnóstico, pois a paciente não é cirrótica.  Ou Alternativa C: Realizar ressonância magnética com contraste hepatoespecífico para confirmar o diagnóstico e avaliação de LI-RADS Ou Alternativa D: Solicitar PET-CT como parte do estadiamento para avaliação de metástases. Ou Alternativa E: Indicar quimioembolização transarterial (TACE) para incluir a lesão nos critérios de Milão para transplante hepático.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Indicar biópsia percutânea para confirmar o diagnóstico, pois a paciente não é cirrótica.  Gabarito: BFundamento decisivo: Em fígado não cirrótico ou sem alto risco claramente estabelecido, os achados típicos de CHC na imagem têm menor especificidade e não bastam para diagnóstico definitivo; por isso, quando a definição diagnóstica altera a conduta, a confirmação histológica por biópsia percutânea é a escolha apropriada.Tema central: Diagnóstico de nódulo hepáticoAnálise das alternativasAErradaErrada porque parte para ressecção direta com base em imagem típica e ausência de hipertensão portal, mas isso pressupõe diagnóstico oncológico já estabelecido. Aqui, sem cirrose ou outro contexto de alto risco descrito, a TC trifásica isolada não confirma CHC de forma definitiva.BCertaA alternativa B está correta porque a lesão tem padrão radiológico compatível com CHC, mas esse diagnóstico não invasivo foi validado principalmente em pacientes com cirrose ou outro contexto de alto risco. Neste caso, o enunciado não descreve cirrose, hepatopatia crônica ou hepatite viral, apenas um nódulo hepático hipervascular com wash-out portal e AFP discretamente elevada. Assim, a imagem isolada não fecha o diagnóstico, e a biópsia percutânea é necessária antes de ressecção, transplante ou terapia locorregional.CErradaErrada porque a ressonância com contraste hepatoespecífico pode melhorar a caracterização da lesão, mas não supera a limitação central do caso: fora do contexto validado para diagnóstico não invasivo, imagem adicional não substitui histologia. Além disso, o LI-RADS foi desenvolvido para populações de risco para CHC e não deve ser aplicado indiscriminadamente a paciente sem cirrose conhecida.DErradaErrada porque PET-CT não é exame basal de rotina para diagnóstico ou estadiamento inicial do CHC típico e, além disso, não resolve a ausência de confirmação diagnóstica. O erro é antecipar estadiamento oncológico antes de definir a natureza da lesão quando a imagem isolada não basta.EErradaErrada por dois motivos. A primeira falha é de premissa: lesão única de 3,5 cm já se enquadra em critérios de Milão, que incluem tumor único até 5 cm. A segunda é de conduta: TACE é terapia locorregional para cenários específicos e não deve ser proposta como primeira medida sem diagnóstico firmado, nem para "incluir" uma lesão que já estaria dentro do critério citado.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de tratar o padrão hipercaptação arterial + wash-out como diagnóstico universal de CHC. Esse raciocínio falha aqui porque o enunciado não traz cirrose nem outro contexto de alto risco validado para diagnóstico não invasivo.Dica para questões semelhantesAntes de aceitar imagem típica como diagnóstico de CHC, confirme se o enunciado traz cirrose ou população de alto risco claramente estabelecida.AFP discretamente elevada não confirma CHC e não substitui histologia quando o contexto não valida diagnóstico radiológico isolado.Não indique ressecção, TACE ou transplante sem diagnóstico firmado quando a principal dúvida da questão é justamente a natureza da lesão.LI-RADS e imagem adicional não resolvem sozinhos o problema quando falta o contexto clínico em que o diagnóstico não invasivo foi validado.

Mulher de 42 anos, sem comorbidades, sem passado de etilismo...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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