Homem 24 anos, portador de esferocitose hereditária. Encaminhado ao ambulatório de cirurgia pela hematologista
com indicação de esplenectomia. Ictérico e descorado, traz os seguintes exames laboratoriais: Hemoglobina 7,9 g/dl,
bilirrubina total de 12.2 mg/dl, bilirrubina indireta de 11 mg/dl, Gama GT 47 U/l. USG de abdome total mostra
esplenomegalia importante e colellitíase. Na consulta, o cirurgião identifica que o paciente é assintomátco da doença
biliar e solicita uma colangioressonância. Nessa situação, qual a conduta mais adequada?

Question

Homem 24 anos, portador de esferocitose hereditária. Encaminhado ao ambulatório de cirurgia pela hematologista
com indicação de esplenectomia. Ictérico e descorado, traz os seguintes exames laboratoriais: Hemoglobina 7,9 g/dl,
bilirrubina total de 12.2 mg/dl, bilirrubina indireta de 11 mg/dl, Gama GT 47 U/l. USG de abdome total mostra
esplenomegalia importante e colellitíase. Na consulta, o cirurgião identifica que o paciente é assintomátco da doença
biliar e solicita uma colangioressonância. Nessa situação, qual a conduta mais adequada? Alternativa A: Realizar a esplenectomia e a colecistectomia laparoscópica no mesmo momento cirúrgico. Ou Alternativa B: É uma das poucas indicações de tratar a colelitíase com ác. ursadesoxicólico. Ou Alternativa C: Como o paciente é assintomático, não devemos realizar a colecistectomia. Ou Alternativa D: Realizar a colecistectomia 1-2 meses após a esplenectomia, com o paciente sem anemia e anictérico. Ou Alternativa E: De acordo com os critérios de Tokyo, esse paciente tem já indicação de CPER no pré-operatório, independente da
ressonância.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Realizar a esplenectomia e a colecistectomia laparoscópica no mesmo momento cirúrgico. Gabarito: AFundamento decisivo: Esferocitose hereditária com hemólise crônica e indicação formal de esplenectomia, associada a colelitíase já documentada: nesse cenário, a colecistectomia concomitante à esplenectomia é a conduta clássica aceita, mesmo com doença biliar assintomática. O predomínio de bilirrubina indireta aponta para icterícia hemolítica e não há elementos de coledocolitíase ou colangite que justifiquem CPER pré-operatória.Tema central: Esplenectomia com colecistectomia concomitanteAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque o paciente tem esferocitose hereditária com hemólise crônica, condição que favorece a formação de cálculos pigmentares biliares, e já possui indicação estabelecida de esplenectomia. Nesse cenário, a colelitíase associada deve ser tratada no mesmo ato cirúrgico, mesmo sendo assintomática, para resolver simultaneamente a doença hemolítica e a complicação biliar, evitando um segundo procedimento sem que haja, pelos dados fornecidos, evidência de obstrução biliar que exija outra estratégia prévia.BErradaEstá errada porque o ácido ursodesoxicólico não é tratamento padrão para colelitíase pigmentar por hemólise. O mecanismo da litíase aqui é hiperprodução crônica de bilirrubina, não cálculo de colesterol passível de dissolução medicamentosa. Além disso, o paciente já tem indicação de abordagem cirúrgica abdominal.CErradaEstá errada porque aplica indevidamente a lógica geral da colelitíase assintomática ao contexto especial de anemia hemolítica hereditária com esplenectomia já indicada. Aqui, a presença de colelitíase documentada em paciente que já será operado favorece colecistectomia concomitante.DErradaEstá errada porque propõe dois tempos cirúrgicos sem benefício médico claro. O enunciado mostra hiperbilirrubinemia predominantemente indireta, compatível com hemólise, e não icterícia obstrutiva que exigiria aguardar reversão antes da colecistectomia. Adiar a vesícula expõe o paciente a nova anestesia e nova cirurgia desnecessariamente.EErradaEstá errada porque não há elementos de coledocolitíase, colangite ou obstrução biliar que indiquem CPER pré-operatória. A bilirrubina elevada é majoritariamente indireta, o que favorece origem hemolítica. O enunciado também não traz dor biliar, febre, padrão laboratorial colestático ou dilatação de via biliar. Portanto, não se sustenta indicar CPER independentemente da ressonância.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de interpretar bilirrubina total muito elevada como icterícia obstrutiva; o dado que desmonta esse erro é o predomínio de bilirrubina indireta em paciente com esferocitose hereditária, o que muda a leitura do caso e afasta indicação automática de CPER.Dica para questões semelhantesEm paciente com anemia hemolítica hereditária, leia a fração da bilirrubina antes de concluir que a icterícia é biliar obstrutiva.Se já há indicação de esplenectomia e existe colelitíase documentada nesse contexto, pense em tratamento cirúrgico concomitante.Não indique CPER apenas por hiperbilirrubinemia; procure evidência de colangite, coledocolitíase ou padrão colestático.Não generalize conduta de colelitíase assintomática da população geral para cenários de hemólise crônica com cirurgia já programada.

Homem 24 anos, portador de esferocitose hereditária. Encamin...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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