Mulher de 48 anos, previamente hígida, apresenta cefaleia explosiva súbita enquanto caminhava, seguida de
vômitos e sonolência progressiva durante o transporte. Na admissão: Glasgow 9, pupilas isocóricas e fotorreativas,
PA 168/98 mmHg, FC 90 bpm, rigidez de nuca e bradipneia ocasional. História sem trauma ou uso de
anticoagulantes. Glicemia 118 mg/dL. Há forte suspeita de hipertensão intracraniana aguda.
Qual é a conduta inicial mais apropriada?

Question

Mulher de 48 anos, previamente hígida, apresenta cefaleia explosiva súbita enquanto caminhava, seguida de
vômitos e sonolência progressiva durante o transporte. Na admissão: Glasgow 9, pupilas isocóricas e fotorreativas,
PA 168/98 mmHg, FC 90 bpm, rigidez de nuca e bradipneia ocasional. História sem trauma ou uso de
anticoagulantes. Glicemia 118 mg/dL. Há forte suspeita de hipertensão intracraniana aguda.
Qual é a conduta inicial mais apropriada? Alternativa A: Realizar punção lombar imediatamente. Ou Alternativa B: Solicitar tomografia de crânio antes de qualquer punção lombar.  Ou Alternativa C: Administrar benzodiazepínico e aguardar. Ou Alternativa D: Reduzir PA rapidamente com vasodilatador IV. Ou Alternativa E: Hiperventilar de forma contínua e prolongada.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Solicitar tomografia de crânio antes de qualquer punção lombar.  Gabarito: BFundamento decisivo: Na suspeita de hemorragia intracraniana ou subaracnoidea com rebaixamento do nível de consciência e sinais de hipertensão intracraniana, deve-se realizar neuroimagem antes de punção lombar, pois a retirada de líquor pode precipitar herniação cerebral. Esse é o critério que torna a tomografia a conduta inicial adequada no caso.Tema central: HIC e neuroimagem antes de punção lombarAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a punção lombar imediata é inadequada diante de rebaixamento do nível de consciência e sinais de hipertensão intracraniana aguda. Nessa situação, a retirada de líquor sem imagem prévia pode precipitar herniação cerebral pelo aumento do gradiente pressórico entre os compartimentos intracraniano e espinhal.BCertaA alternativa B está correta porque o quadro sugere fortemente uma emergência neurológica com hipertensão intracraniana aguda, e a tomografia de crânio é o exame inicial apropriado antes de qualquer punção lombar. No contexto de suspeita clínica de hemorragia intracraniana/subaracnoidea e rebaixamento do sensório, a imagem é necessária para avaliar hemorragia aguda e possível efeito de massa, evitando uma punção potencialmente perigosa.CErradaEstá errada porque benzodiazepínico e observação não abordam a causa provável, atrasam a investigação urgente de uma possível hemorragia intracraniana e podem piorar o rebaixamento do sensório e mascarar deterioração neurológica. O quadro exige abordagem diagnóstica imediata, não sedação inespecífica expectante.DErradaEstá errada porque redução rápida e indiscriminada da pressão arterial com vasodilatador IV não é a conduta inicial apropriada nesse contexto neurocrítico. A elevação pressórica pode ser resposta fisiológica à hipertensão intracraniana, e a queda brusca da PA pode comprometer a pressão de perfusão cerebral.EErradaEstá errada porque hiperventilação contínua e prolongada não é estratégia inicial definitiva. Embora possa reduzir temporariamente a pressão intracraniana por vasoconstrição cerebral, seu uso prolongado reduz fluxo sanguíneo cerebral e pode agravar isquemia; além disso, não substitui a necessidade de neuroimagem imediata.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre a utilidade da punção lombar na investigação de hemorragia subaracnoidea e a sequência correta quando há rebaixamento do sensório e suspeita de hipertensão intracraniana: aqui a rigidez de nuca não autoriza punção antes da tomografia.Dica para questões semelhantesEm cefaleia em trovoada com meningismo e rebaixamento de consciência, pense primeiro em hemorragia intracraniana/subaracnoidea e priorize tomografia.Se houver sinais de hipertensão intracraniana ou possível efeito de massa, punção lombar não deve preceder neuroimagem.PA elevada em cenário neurocrítico não implica queda brusca automática; o risco é reduzir perfusão cerebral.Hiperventilação, quando lembrada, é medida temporária de resgate, não conduta contínua de rotina.

Mulher de 48 anos, previamente hígida, apresenta cefaleia ex...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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