Homem de 74 anos, diabético e hipertenso, chega após 48 horas de febre alta, calafrios, prostração intensa e redução
acentuada da diurese, após dois dias de mal-estar progressivo em casa. Na admissão: PA 82/48 mmHg mesmo após
1,5 L de cristaloide, FC 128 bpm, lactato 6,1 mmol/L, diurese 0,3 mL/kg/h, creatinina 2,1 mg/dL (prévia 1,0).
Temperatura 38,9 C, extremidades frias, SatO₂ 90% em 4 L/min. Hemoculturas já colhidas, e urina turva sugere
foco urinário. Qual é o próximo passo imediato?

Question

Homem de 74 anos, diabético e hipertenso, chega após 48 horas de febre alta, calafrios, prostração intensa e redução
acentuada da diurese, após dois dias de mal-estar progressivo em casa. Na admissão: PA 82/48 mmHg mesmo após
1,5 L de cristaloide, FC 128 bpm, lactato 6,1 mmol/L, diurese 0,3 mL/kg/h, creatinina 2,1 mg/dL (prévia 1,0).
Temperatura 38,9 C, extremidades frias, SatO₂ 90% em 4 L/min. Hemoculturas já colhidas, e urina turva sugere
foco urinário. Qual é o próximo passo imediato?  Alternativa A: Administrar somente mais volume até normalização da pressão. Ou Alternativa B: Iniciar norepinefrina imediatamente para atingir PAM ≥ 65 mmHg e estabilizar perfusão. Ou Alternativa C: Começar dopamina pela menor taxa de arritmia. Ou Alternativa D: Aguardar antibioticoterapia antes de vasopressor.  Ou Alternativa E: Transferir para enfermaria após estabilização inicial.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Iniciar norepinefrina imediatamente para atingir PAM ≥ 65 mmHg e estabilizar perfusão. Gabarito: BFundamento decisivo: O caso descreve choque séptico com hipotensão persistente após reposição inicial de cristaloide e sinais de hipoperfusão orgânica — PA 82/48 mmHg após 1,5 L, lactato 6,1 mmol/L, oligúria, creatinina em elevação e extremidades frias —, o que indica necessidade imediata de vasopressor de primeira linha, preferencialmente norepinefrina, para manter PAM ≥ 65 mmHg.Tema central: Choque séptico refratário a volumeAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque o paciente já recebeu reposição inicial e permanece hipotenso, com lactato elevado, oligúria e injúria renal aguda. Persistir somente com mais volume ignora a vasoplegia do choque séptico refratário e atrasa a correção da pressão de perfusão. Além disso, a base afirma que insistir apenas em fluidos aumenta risco de sobrecarga hídrica.BCertaA alternativa B está correta porque o quadro já ultrapassou a fase de reposição volêmica isolada: há infecção provável, hipotensão mantida após cristaloide e sinais objetivos de hipoperfusão e disfunção orgânica. Nesse cenário, o passo imediato é restaurar pressão de perfusão com vasopressor, e a norepinefrina é a escolha inicial preferencial no choque séptico. A meta hemodinâmica inicial é PAM ≥ 65 mmHg para reverter a falência circulatória e sustentar perfusão tecidual.CErradaEstá errada por dois motivos médicos objetivos: dopamina não é o vasopressor inicial preferido no choque séptico, e a justificativa apresentada na alternativa é falsa, porque ela se associa a maior risco de taquiarritmias em comparação com norepinefrina. O critério decisivo aqui é farmacologia comparativa dos vasopressores em choque distributivo.DErradaEstá errada porque antibioticoterapia precoce e suporte vasopressor não são medidas excludentes nem sequenciais obrigatórias. Em choque já estabelecido, não se deve aguardar antibiótico para então corrigir hipotensão refratária. O erro da alternativa é hierarquizar incorretamente a conduta e atrasar o suporte hemodinâmico imediato.EErradaEstá errada porque o quadro é incompatível com enfermaria: há choque séptico com necessidade de vasopressor, oligúria, elevação de creatinina, lactato alto e hipoxemia em oxigênio suplementar. A base é explícita em que falência circulatória, renal e respiratória nesse contexto exige ambiente de terapia intensiva.Pegadinha da questãoA banca testa a troca da prioridade do passo imediato: diante de foco infeccioso e culturas colhidas, o erro é esquecer que a urgência técnica naquele momento é corrigir o choque refratário a fluidos com norepinefrina, e não insistir apenas em volume nem esperar antibiótico.Dica para questões semelhantesSe houver hipotensão persistente após fluidos mais lactato elevado ou disfunção orgânica, pense em choque séptico com necessidade imediata de vasopressor.Em choque séptico, a meta hemodinâmica inicial cobrada é PAM ≥ 65 mmHg.Norepinefrina é a primeira escolha; dopamina não é preferida por maior risco de arritmia.Antibiótico precoce é obrigatório, mas não deve atrasar o vasopressor quando o paciente já está em choque.

Homem de 74 anos, diabético e hipertenso, chega após 48 hora...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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