Homem de 35 anos, portador de lúpus eritematoso sistêmico com artrite e nefrite classe III, iniciou prednisona 1
mg/kg/dia há 10 dias por surto moderado. A partir do sétimo dia, familiares notaram insônia, fala acelerada e
euforia, que evoluíram para irritabilidade, alucinações auditivas e comportamento desorganizado nas últimas 48
horas. No exame, está agitado, desatento e taquicárdico (FC 110 bpm), sem febre, rigidez de nuca ou déficits focais.
Os exames mostram ureia 36 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, sódio 140 mEq/L, glicemia 95 mg/dL, TSH normal e
função hepática preservada. A ressonância é normal, o líquor apresenta 2 células/mm³, proteína 28 mg/dL, glicose 65
mg/dL e PCR-HSV negativo. Anti-DNA em queda e C3/C4 em recuperação, afastando neuro-LES ativo.
Qual é a conduta mais apropriada?

Question

Homem de 35 anos, portador de lúpus eritematoso sistêmico com artrite e nefrite classe III, iniciou prednisona 1
mg/kg/dia há 10 dias por surto moderado. A partir do sétimo dia, familiares notaram insônia, fala acelerada e
euforia, que evoluíram para irritabilidade, alucinações auditivas e comportamento desorganizado nas últimas 48
horas. No exame, está agitado, desatento e taquicárdico (FC 110 bpm), sem febre, rigidez de nuca ou déficits focais.
Os exames mostram ureia 36 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, sódio 140 mEq/L, glicemia 95 mg/dL, TSH normal e
função hepática preservada. A ressonância é normal, o líquor apresenta 2 células/mm³, proteína 28 mg/dL, glicose 65
mg/dL e PCR-HSV negativo. Anti-DNA em queda e C3/C4 em recuperação, afastando neuro-LES ativo.
Qual é a conduta mais apropriada?  Alternativa A: Aumentar prednisona para 1,5 mg/kg/dia. Ou Alternativa B: Reduzir gradualmente o corticoide e introduzir antipsicótico atípico.  Ou Alternativa C: Iniciar ciclofosfamida em pulso por neuro-LES. Ou Alternativa D: Anifrolumabe imediato. Ou Alternativa E: Trocar para metilprednisolona em dose de choque (1 g/d × 3).

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Reduzir gradualmente o corticoide e introduzir antipsicótico atípico.  Gabarito: BFundamento decisivo: O ponto decisivo é o nexo temporal entre o início de prednisona 1 mg/kg/dia e o surgimento, após 7 dias, de insônia, euforia, fala acelerada, irritabilidade, alucinações e desorganização, quadro típico de toxicidade neuropsiquiátrica por corticosteroide. Como o enunciado também afasta neuro-LES ativo, infecção e causa metabólica, a conduta indicada é reduzir o corticoide, se viável, e tratar os sintomas com antipsicótico atípico.Tema central: Psicose induzida por corticosteroideAnálise das alternativasAErradaErrada. Aumentar a prednisona amplia a exposição ao agente causal mais provável do quadro neuropsiquiátrico. Essa conduta só faria sentido se houvesse evidência de neuro-LES ativo, mas os dados de RM, líquor e melhora sorológica não sustentam essa hipótese.BCertaA alternativa correta trata a causa mais provável e o quadro agudo. A cronologia é fortemente sugestiva de efeito adverso de glicocorticoide sistêmico: os sintomas começaram poucos dias após prednisona em dose alta e têm padrão maniforme/psicótico. Além disso, RM normal, líquor sem inflamação, PCR-HSV negativo, anti-DNA em queda e complemento em recuperação enfraquecem neuro-LES ativo. Assim, a medida central é reduzir o corticosteroide, conforme a viabilidade clínica, e controlar agitação e psicose com antipsicótico atípico.CErradaErrada. Ciclofosfamida em pulso é usada quando há manifestação grave atribuída a neuro-LES ativo, hipótese que o enunciado enfraquece de forma deliberada. Aqui, o quadro é melhor explicado por efeito adverso de corticosteroide.DErradaErrada. Anifrolumabe não é a conduta apropriada para controle agudo de psicose induzida por corticosteroide e não resolve a toxicidade psiquiátrica desencadeada pelo esteroide.EErradaErrada. Pulsoterapia com metilprednisolona aumenta intensamente a carga de glicocorticoide e tende a piorar um evento adverso neuropsiquiátrico cuja causa provável é justamente o corticoide. Além disso, essa conduta pressupõe neuro-LES ativo, o que não está sustentado pelos dados do caso.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de atribuir qualquer manifestação neuropsiquiátrica em paciente com LES a neuro-LES. O enunciado foi construído para afastar essa hipótese e apontar psicose induzida por corticosteroide pela cronologia, pelo fenótipo clínico e pela ausência de evidência inflamatória do SNC.Dica para questões semelhantesEm paciente em uso recente de glicocorticoide em alta dose, insônia, euforia, fala acelerada, irritabilidade e psicose nos primeiros dias a semanas favorecem toxicidade psiquiátrica por esteroide.Antes de chamar de neuro-LES, confronte a hipótese com dados de atividade inflamatória do SNC e da doença sistêmica; no caso, RM, líquor e sorologia em melhora pesam contra essa interpretação.Quando o corticoide é a causa provável do quadro psiquiátrico, aumentar dose ou fazer pulsoterapia é conduta contraproducente.O manejo do quadro grave induzido por corticoide combina redução da dose, se clinicamente viável, com antipsicótico para controle da agitação e da psicose.

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Homem de 35 anos, portador de lúpus eritematoso sistêmico co...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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