Homem de 62 anos, portador de doença renal crônica há seis anos, hipertensão e diabetes de longa data, em
seguimento ambulatorial, relata há cerca de três meses piora progressiva da fadiga, intolerância aos esforços e
palidez cutânea. Nega sangramentos, melena, hemoptise, hematúria e nunca recebeu transfusões. Usa losartana 50
mg duas vezes ao dia, sinvastatina 20 mg e metformina 850 mg. No exame físico, apresenta pressão arterial de
142×86 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, ausculta cardiovascular sem sopros, pulmões limpos, ausência de
edemas e mucosas hipocoradas, sem icterícia. Os exames mostram hemoglobina de 9,2 g/dL, hematócrito de 28%,
VCM 88 fL, reticulócitos 0,6%, ferritina 200 ng/mL, ferro sérico 70 µg/dL, saturação de transferrina 24%,
creatinina 2,8 mg/dL, ureia 88 mg/dL, TFG (KDIGO) de 28 mL/min/1,73m², potássio 4,9 mEq/L e níveis de vitamina
B12 e ácido fólico dentro da normalidade.
Diante desse cenário clínico e laboratorial, qual a conduta terapêutica inicial mais adequada?

Question

Homem de 62 anos, portador de doença renal crônica há seis anos, hipertensão e diabetes de longa data, em
seguimento ambulatorial, relata há cerca de três meses piora progressiva da fadiga, intolerância aos esforços e
palidez cutânea. Nega sangramentos, melena, hemoptise, hematúria e nunca recebeu transfusões. Usa losartana 50
mg duas vezes ao dia, sinvastatina 20 mg e metformina 850 mg. No exame físico, apresenta pressão arterial de
142×86 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, ausculta cardiovascular sem sopros, pulmões limpos, ausência de
edemas e mucosas hipocoradas, sem icterícia. Os exames mostram hemoglobina de 9,2 g/dL, hematócrito de 28%,
VCM 88 fL, reticulócitos 0,6%, ferritina 200 ng/mL, ferro sérico 70 µg/dL, saturação de transferrina 24%,
creatinina 2,8 mg/dL, ureia 88 mg/dL, TFG (KDIGO) de 28 mL/min/1,73m², potássio 4,9 mEq/L e níveis de vitamina
B12 e ácido fólico dentro da normalidade.
Diante desse cenário clínico e laboratorial, qual a conduta terapêutica inicial mais adequada? Alternativa A: Transfundir concentrado de hemácias a cada duas semanas.  Ou Alternativa B: Iniciar eritropoetina subcutânea associada a ferro (oral ou EV) conforme estoque.  Ou Alternativa C: Repor apenas ferro (preferencialmente endovenoso) sem agente estimulador da eritropoiese.  Ou Alternativa D: Tratar apenas se a hemoglobina for menor que 7 g/dL.  Ou Alternativa E: Solicitar biópsia de medula óssea para excluir mielodisplasia.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Iniciar eritropoetina subcutânea associada a ferro (oral ou EV) conforme estoque.  Gabarito: BFundamento decisivo: O caso é de anemia hipoproliferativa da doença renal crônica: Hb 9,2 g/dL, VCM normal, reticulócitos baixos, TFG de 28 mL/min/1,73m², ferritina e saturação de transferrina sem evidência de ferropenia absoluta, além de B12 e folato normais. Isso aponta para deficiência relativa de eritropoietina como mecanismo principal, tornando o início de agente estimulador da eritropoiese a conduta inicial correta.Tema central: Anemia da doença renal crônicaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque transfusão seriada não é tratamento inicial de rotina para anemia crônica estável da DRC sem sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica ou cenário de urgência transfusional. Além de não corrigir o mecanismo de base, expõe a riscos como aloimunização, sobrecarga volêmica e reações transfusionais.BCertaA alternativa correta atua sobre a fisiopatologia predominante do caso. O quadro laboratorial mostra anemia normocítica, com reticulocitopenia, em paciente com DRC e redução da TFG, padrão compatível com anemia renal por produção insuficiente de eritropoietina. Como ferritina de 200 ng/mL e saturação de transferrina de 24% não apontam deficiência absoluta de ferro como causa principal, e B12/folato estão normais, a conduta inicial adequada é iniciar eritropoetina/ESA. A menção ao ferro na alternativa não a invalida, porque o ferro pode ser associado conforme os estoques para permitir resposta eritropoiética.CErradaEstá errada porque ferro isolado não enfrenta o mecanismo principal desta anemia. O perfil férrico apresentado não caracteriza ferropenia absoluta como causa central, e os achados de VCM normal com reticulócitos baixos, em paciente com DRC, favorecem anemia renal por deficiência relativa de eritropoietina. Portanto, sem ESA, permanece sem correção a fisiopatologia dominante.DErradaEstá errada porque esse raciocínio confunde limiar transfusional com critério para tratar anemia da DRC. O paciente já tem anemia sintomática, Hb de 9,2 g/dL e causa definida; aguardar Hb menor que 7 g/dL posterga indevidamente o tratamento etiológico da anemia renal.EErradaEstá errada porque biópsia de medula óssea não é investigação inicial quando há causa típica e plausível para a anemia. Neste caso, a combinação de DRC, anemia normocítica hipoproliferativa, ausência de deficiência de ferro/B12/folato e ausência de pistas de doença medular afasta a necessidade de investigação invasiva como primeira etapa.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre anemia sintomática e indicação automática de transfusão, além da troca indevida do tratamento etiológico da anemia da DRC por ferro isolado ou por um limiar transfusional de Hb < 7 g/dL.Dica para questões semelhantesEm DRC com anemia normocítica e reticulócitos baixos, pense primeiro em anemia hipoproliferativa por deficiência relativa de eritropoietina.Antes de indicar ESA, confira se o enunciado já afastou ferropenia absoluta e carências de B12/folato.Transfusão em anemia crônica estável não é conduta de manutenção quando há tratamento etiológico possível.Não indique biópsia de medula como etapa inicial se o caso já tem causa renal típica e não há sinais de doença medular.

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Gabarito comentado

Gabarito: B

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