Homem, 71 anos de idade, portador de bioprótese aórtica, está internado por endocardite.
Exames laboratoriais:
Leucócitos: 9.800/µL (8% bastonetes)Hb: 11,2 g/dL
Plaquetas: 180.000/mm³
PCR: 78 mg/L
Cr: 1,4 mg/dL
Foram realizadas três pares de hemoculturas positivas para Enterococcus faecalis, sensível à ampicilina, com Concentração Inibitória Mínima (CIM) de 1 mg/L e com resistência de alto nível a gentamicina. Ecocardiograma transesofágico revela vegetação de 8 mm em cúspide não coronariana da bioprótese e discreto aumento do gradiente transvalvar. Em relação ao caso descrito, assinale a alternativa que apresenta o tratamento mais adequado.

Question

Homem, 71 anos de idade, portador de bioprótese aórtica, está internado por endocardite.
Exames laboratoriais:
Leucócitos: 9.800/µL (8% bastonetes)Hb: 11,2 g/dL
Plaquetas: 180.000/mm³
PCR: 78 mg/L
Cr: 1,4 mg/dL
Foram realizadas três pares de hemoculturas positivas para Enterococcus faecalis, sensível à ampicilina, com Concentração Inibitória Mínima (CIM) de 1 mg/L e com resistência de alto nível a gentamicina. Ecocardiograma transesofágico revela vegetação de 8 mm em cúspide não coronariana da bioprótese e discreto aumento do gradiente transvalvar. Em relação ao caso descrito, assinale a alternativa que apresenta o tratamento mais adequado. Alternativa A: Ampicilina 2 g EV a cada 4 h + ceftriaxona 2 g EV a cada 12 h, ≥ 6 semanas. Ou Alternativa B: Ampicilina 2 g EV a cada 4 h + gentamicina 1 mg/kg EV a cada 8 h, 6 semanas. Ou Alternativa C: Daptomicina 10 mg/kg EV 1×/dia em monoterapia, 8 semanas. Ou Alternativa D: Linezolida 600 mg EV a cada 12 h, ≥ 6 semanas.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Ampicilina 2 g EV a cada 4 h + ceftriaxona 2 g EV a cada 12 h, ≥ 6 semanas. Gabarito: AFundamento decisivo: Na endocardite de prótese valvar por Enterococcus faecalis sensível à ampicilina, a resistência de alto nível à gentamicina inviabiliza a sinergia com aminoglicosídeo; assim, a combinação recomendada é ampicilina + ceftriaxona, com duração de pelo menos 6 semanas.Tema central: Endocardite enterocócica em prótese valvarAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque combina os dois elementos decisivos do caso. Primeiro, a cepa é sensível à ampicilina, permitindo terapia dirigida com beta-lactâmico. Segundo, há resistência de alto nível à gentamicina, o que retira o fundamento farmacológico do esquema com aminoglicosídeo. Nessa situação, a base recomenda a dupla beta-lactâmica ampicilina + ceftriaxona, que oferece sinergia por ligação complementar a proteínas ligadoras de penicilina do enterococo. Como a infecção envolve válvula protética, a duração deve ser prolongada, compatível com pelo menos 6 semanas.BErradaEstá errada porque o esquema ampicilina + gentamicina depende de sinergia com aminoglicosídeo, e o enunciado informa resistência de alto nível à gentamicina. Esse dado elimina o racional farmacodinâmico da combinação e torna inadequado manter gentamicina como esquema de escolha.CErradaEstá errada porque daptomicina em monoterapia não é o esquema preferencial de primeira linha para endocardite por E. faecalis sensível à ampicilina quando existe opção dirigida validada com beta-lactâmicos. Pela base, daptomicina fica reservada a cenários de resistência, intolerância, falha terapêutica ou impossibilidade de usar beta-lactâmicos, o que não foi descrito.DErradaEstá errada porque linezolida não é terapia preferencial para endocardite por E. faecalis sensível à ampicilina neste contexto. A base destaca que se trata de droga usualmente reservada a situações específicas de resistência ou impossibilidade terapêutica, além de não substituir a estratégia bactericida preferida quando a dupla beta-lactâmica está disponível.Pegadinha da questãoA banca explora o candidato que memoriza o esquema clássico com gentamicina para enterococo e ignora o dado que realmente muda a conduta: a resistência de alto nível ao aminoglicosídeo. A outra armadilha é não valorizar que, por ser bioprótese infectada, o tratamento deve ser prolongado.Dica para questões semelhantesEm endocardite por Enterococcus faecalis, não escolha o esquema apenas pelo agente; leia o antibiograma, especialmente a presença de resistência de alto nível a aminoglicosídeo.Se houver sensibilidade à ampicilina e resistência de alto nível à gentamicina, pense em dupla beta-lactâmica com ampicilina + ceftriaxona.Em válvula protética, confira a duração: o tratamento deve ser prolongado, tipicamente por pelo menos 6 semanas.Não promova drogas de resgate a primeira linha quando a base do caso oferece esquema dirigido recomendado.

Homem, 71 anos de idade, portador de bioprótese aórtica, est...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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