Homem de 70 anos, agricultor de Águas Belas (PE), portador de insuficiência cardíaca congestiva, é internado no
Hospital da Restauração (Recife) com dispneia intensa. Ele tinha derrame pleural bilateral, previamente
caracterizado como transudato típico, mas, durante a internação, passou a apresentar febre persistente, dor torácica
à direita e leucocitose. Nova toracocentese revelou líquido turvo, com proteínas de 3,8 g/dL, DHL 950 U/L, pH 7,05,
glicose 40 mg/dL e predomínio de neutrófilos, compatível com derrame parapneumônico complicado/empiema.
Qual a conduta mais adequada neste cenário?

Question

Homem de 70 anos, agricultor de Águas Belas (PE), portador de insuficiência cardíaca congestiva, é internado no
Hospital da Restauração (Recife) com dispneia intensa. Ele tinha derrame pleural bilateral, previamente
caracterizado como transudato típico, mas, durante a internação, passou a apresentar febre persistente, dor torácica
à direita e leucocitose. Nova toracocentese revelou líquido turvo, com proteínas de 3,8 g/dL, DHL 950 U/L, pH 7,05,
glicose 40 mg/dL e predomínio de neutrófilos, compatível com derrame parapneumônico complicado/empiema.
Qual a conduta mais adequada neste cenário? Alternativa A: Aumentar apenas a dose de diurético endovenoso é suficiente para a resolução do quadro.  Ou Alternativa B: Pleurodese química com talco é indicada como tratamento de primeira escolha.  Ou Alternativa C: A drenagem pleural com tubo em selo d’água é a conduta recomendada neste cenário.  Ou Alternativa D: O uso de corticoide sistêmico associado a antibiótico é o padrão-ouro no tratamento. Ou Alternativa E: Apenas antibioticoterapia venosa isolada costuma ser eficaz sem necessidade de drenagem.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] A drenagem pleural com tubo em selo d’água é a conduta recomendada neste cenário.  Gabarito: CFundamento decisivo: O caso deixa de ser compatível com simples derrame por insuficiência cardíaca e passa a preencher critérios de derrame parapneumônico complicado/empiema: pH pleural 7,05, glicose 40 mg/dL, DHL elevada, líquido turvo e neutrofilia. Esses achados indicam infecção pleural ativa e tornam necessária a drenagem pleural com tubo em selo d’água, além de antibióticos.Tema central: Derrame parapneumônico complicadoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque diurético trata congestão por insuficiência cardíaca, mas o quadro atual deixou de ser explicado por transudato congestivo isolado. A mudança clínica e bioquímica do líquido pleural para padrão infeccioso exclui manejo apenas com aumento de diurese.BErradaEstá errada porque pleurodese com talco não é tratamento inicial de derrame parapneumônico complicado/empiema. Em espaço pleural infectado, a prioridade técnica é drenar o conteúdo infectado; provocar aderência pleural não trata o foco infeccioso agudo.CCertaA alternativa C está correta porque os achados pleurais caracterizam infecção pleural complicada, não mais um transudato por insuficiência cardíaca. pH muito baixo, glicose baixa, DHL elevada, aspecto turvo e neutrofilia pleural são critérios clássicos de derrame parapneumônico complicado/empiema e indicam necessidade de controle do foco por drenagem pleural. Nessa situação, a drenagem com tubo em selo d’água é a medida terapêutica necessária, associada à antibioticoterapia.DErradaEstá errada porque corticoide sistêmico não é terapia padrão para empiema ou derrame parapneumônico complicado. O problema central é uma coleção pleural infectada, cujo tratamento exige antibiótico e drenagem, não imunossupressão como estratégia principal.EErradaEstá errada porque antibiótico isolado pode ser suficiente em derrame parapneumônico não complicado, mas não quando há pH muito baixo, glicose baixa, DHL alta, líquido turvo e neutrofilia. Esses achados indicam infecção pleural com baixa chance de resolução sem drenagem.Pegadinha da questãoA banca induz ancoragem no antecedente de insuficiência cardíaca e no transudato prévio, mas o ponto decisivo é reconhecer que o derrame mudou de mecanismo e passou a ser infeccioso, com critérios de empiema/derrame parapneumônico complicado.Dica para questões semelhantesSe o derrame antes era transudativo, mas surgem febre, dor pleurítica e leucocitose, reavalie o mecanismo do líquido em vez de manter o raciocínio na causa inicial.pH pleural muito baixo, glicose baixa, DHL elevada, líquido turvo e neutrofilia apontam infecção pleural complicada e deslocam a conduta para drenagem.Diferencie derrame parapneumônico simples de complicado: o complicado não se resolve adequadamente com antibiótico isolado.Em coleção pleural infectada, o princípio decisivo é controle do foco; por isso drenagem vem antes de estratégias pleurais como pleurodese.

Homem de 70 anos, agricultor de Águas Belas (PE), portador d...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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