Mulher de 64 anos, com cirrose alcoólica, em uso de diuréticos, tem episódio prévio de encefalopatia. Trazida ao
pronto-socorro por confusão mental e fala arrastad nas últimas 24 horas. Sonolenta, desperta ao chamado, sem
febre. PA 110/70 mmHg. Ascite leve. Exames: sódio 136 mmol/L, potássio 4,2 mmol/L, creatinina 1,0 mg/dL,
bilirrubina 3,4 mg/dL, amônia 92 µmol/L. Infecção, sangramento e distúrbios eletrolíticos descartados.
Segundo a American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), qual é a conduta inicial mais adequada?

Question

Mulher de 64 anos, com cirrose alcoólica, em uso de diuréticos, tem episódio prévio de encefalopatia. Trazida ao
pronto-socorro por confusão mental e fala arrastad nas últimas 24 horas. Sonolenta, desperta ao chamado, sem
febre. PA 110/70 mmHg. Ascite leve. Exames: sódio 136 mmol/L, potássio 4,2 mmol/L, creatinina 1,0 mg/dL,
bilirrubina 3,4 mg/dL, amônia 92 µmol/L. Infecção, sangramento e distúrbios eletrolíticos descartados.
Segundo a American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), qual é a conduta inicial mais adequada? Alternativa A: Solicitar tomografia de crânio antes de qualquer medida terapêutica Ou Alternativa B: Suspender totalmente a ingestão de proteínas até alta hospitalar Ou Alternativa C: Prescrever benzodiazepínicos de curta ação para acalmar a paciente Ou Alternativa D: Introduzir rifaximina isoladamente como tratamento inicial  Ou Alternativa E: Lactulose oral ou retal para atingir 2 a 3 evacuações diárias

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Alternativa [E] Lactulose oral ou retal para atingir 2 a 3 evacuações diárias  Gabarito: EFundamento decisivo: A questão depende da diretriz AASLD/EASL 2014: em cirrótica com alteração do estado mental compatível com encefalopatia hepática manifesta episódica, sem infecção, sangramento, distúrbio eletrolítico ou outra causa alternativa descrita, a conduta inicial de primeira linha é lactulose, titulada para 2 a 3 evacuações ao dia; por isso a alternativa E é a correta.Tema central: Encefalopatia hepática manifestaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque o enunciado traz quadro típico de encefalopatia hepática manifesta em paciente cirrótica e não descreve trauma, déficit neurológico focal ou outro sinal de alarme que imponha tomografia de crânio antes do tratamento. Pela base, neuroimagem pode ser necessária em situações específicas, mas não precisa anteceder a lactulose quando o quadro clínico já é sugestivo.BErradaEstá errada porque suspensão total de proteínas até a alta contraria a recomendação nutricional da diretriz usada na questão. A base informa que a AASLD recomenda ingestão proteica de 1,2 a 1,5 g/kg/dia e não endossa restrição proteica prolongada; portanto, essa alternativa erra por propor conduta nutricional inadequada no cirrótico.CErradaEstá errada porque benzodiazepínicos deprimem o sistema nervoso central, podem agravar o rebaixamento do sensório e dificultam a avaliação clínica da encefalopatia hepática. Além disso, não atuam no mecanismo da encefalopatia; pela base, essa é uma conduta potencialmente perigosa nesse cenário.DErradaEstá errada porque a rifaximina não é, segundo a AASLD citada na base, o tratamento inicial isolado do episódio de encefalopatia hepática manifesta. Seu papel é como adjuvante à lactulose, especialmente para prevenção de recorrência, de modo que monoterapia inicial com rifaximina não corresponde à conduta pedida.ECertaA alternativa E reproduz a recomendação decisiva da AASLD para episódio de encefalopatia hepática manifesta: lactulose como terapia inicial de escolha, por via oral ou retal conforme a condição clínica, com titulação para 2 a 3 evacuações diárias. Isso se aplica ao caso porque o enunciado descreve cirrose com rebaixamento do sensório e causas precipitantes frequentes já afastadas, caracterizando o cenário clínico em que a lactulose deve ser iniciada como primeira medida terapêutica.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre tratamento inicial do episódio agudo e prevenção de recorrência: rifaximina é eficaz, mas não substitui a lactulose como primeira linha inicial. Também tenta resgatar erros clássicos, como restrição proteica total e exigência de tomografia antes de tratar todo cirrótico confuso.Dica para questões semelhantesSe a questão citar AASLD e o quadro for de encefalopatia hepática manifesta episódica, pense primeiro em lactulose como primeira linha.Diferencie tratamento inicial de prevenção de recorrência: rifaximina entra como adjuvante, não como monoterapia inicial padrão.Não use amônia isoladamente para decidir a conduta; o peso decisivo é o contexto clínico de cirrose com alteração mental e exclusão de causas alternativas descritas.Restrição proteica total prolongada e sedação com benzodiazepínicos são sinais de alternativa errada nesse cenário.

Mulher de 64 anos, com cirrose alcoólica, em uso de diurétic...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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