Homem 72 anos, internado em UTI por sepse grave secundária à pneumonia comunitária, em ventilação mecânica e
vasopressor. Sem história prévia de tireoidopatia. Exames: TSH 0,2 µUI/mL (0,4–4,0), T4L 0,6 ng/dL (0,8–1,7), T3
total 40 ng/dL (80–180), cortisol basal normal, sem bócio ou anticorpos antitireoidianos. Equipe questiona se deve
iniciar reposição hormonal.
Qual a conduta mais adequada?

Question

Homem 72 anos, internado em UTI por sepse grave secundária à pneumonia comunitária, em ventilação mecânica e
vasopressor. Sem história prévia de tireoidopatia. Exames: TSH 0,2 µUI/mL (0,4–4,0), T4L 0,6 ng/dL (0,8–1,7), T3
total 40 ng/dL (80–180), cortisol basal normal, sem bócio ou anticorpos antitireoidianos. Equipe questiona se deve
iniciar reposição hormonal.
Qual a conduta mais adequada? Alternativa A: Não tratar, repetir função tireoidiana após recuperação clínica (síndrome do eutireoideo doente). Ou Alternativa B: Iniciar levotiroxina oral por sonda em dose plena por risco de hipotiroidismo central não diagnosticado. Ou Alternativa C: Associar prednisona oral empírica visando à possível supressão autoimune da tireoide. Ou Alternativa D: Indicar radioiodo terapêutico para prevenir evolução para tireotoxicose subclínica futura. Ou Alternativa E: Administrar reposição de T3 isolada para corrigir rapidamente a queda de triiodotironina.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Não tratar, repetir função tireoidiana após recuperação clínica (síndrome do eutireoideo doente). Gabarito: AFundamento decisivo: No contexto de sepse grave em UTI, com ventilação mecânica e vasopressor, o padrão de T3 baixo, T4L baixo e TSH baixo/baixo-normal é compatível com síndrome do eutireoideo doente, alteração adaptativa da doença crítica, e não indica reposição hormonal tireoidiana na fase aguda; por isso, a conduta é não tratar e repetir a função tireoidiana após a recuperação clínica.Tema central: Síndrome do eutireoideo doenteAnálise das alternativasACertaA alternativa correta se apoia no padrão laboratorial esperado da doença sistêmica grave: T3 baixo é a alteração mais típica, e nos casos mais intensos ou prolongados podem ocorrer queda de T4 e TSH baixo ou normal. O enunciado fornece exatamente esse contexto, além de ausência de história prévia de tireoidopatia, ausência de bócio e anticorpos negativos, o que favorece alteração transitória do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide induzida pela sepse. Nessa situação, o tratamento indicado é o da doença de base, sem reposição rotineira de T4 ou T3 durante a fase crítica, com reavaliação laboratorial após estabilização e recuperação clínica.BErradaEstá errada porque TSH baixo com T4L baixo, isoladamente, não confirma hipotireoidismo central em paciente criticamente enfermo. Na UTI, esse padrão pode ser explicado pela própria síndrome do eutireoideo doente, e a ausência de contexto clínico-hipofisário compatível enfraquece a hipótese de deficiência central verdadeira. Além disso, reposição empírica em dose plena com levotiroxina em idoso grave sob vasopressor é tecnicamente inadequada, sem indicação confirmada e com potencial de aumentar demanda metabólica e risco cardiovascular.CErradaEstá errada porque não há base clínica nem laboratorial para tireoidite autoimune ou outro processo tireoidiano inflamatório específico que justificasse corticoide com finalidade tireoidiana. Anticorpos antitireoidianos são negativos, não há bócio, e o quadro hormonal é explicado pela sepse grave. Prednisona não é tratamento da síndrome do eutireoideo doente.DErradaEstá errada porque radioiodo é terapia para situações específicas de hipertireoidismo, e o caso mostra o oposto: T3 e T4L baixos no contexto de doença crítica. Não há quadro clínico-laboratorial de tireotoxicose nem existe indicação de radioiodo como prevenção de futura tireotoxicose subclínica nesse cenário.EErradaEstá errada porque T3 muito baixo é justamente a alteração mais característica da síndrome do eutireoideo doente e não constitui, por si só, indicação de reposição com T3. Na fase aguda da doença crítica, corrigir laboratorialmente esse valor não é conduta rotineira, e o uso de T3 isolado pode ser inadequado por aumentar consumo miocárdico de oxigênio e risco arrítmico, especialmente em idoso séptico grave.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre TSH baixo com T4L baixo, que fora do contexto de UTI pode sugerir hipotireoidismo central, e o padrão transitório da síndrome do eutireoideo doente em sepse grave.Dica para questões semelhantesInterprete exames tireoidianos sempre à luz do contexto clínico; em doença crítica grave, alterações importantes podem ser adaptativas e transitórias.T3 baixo é o achado mais típico da síndrome do eutireoideo doente; em casos graves, T4 também pode cair e o TSH pode ficar baixo ou normal.Não conclua hipotireoidismo central apenas por exames colhidos na UTI sem contexto hipofisário compatível.Na fase aguda da doença crítica, o critério decisivo costuma ser tratar a doença de base e reavaliar a função tireoidiana após recuperação.

Homem 72 anos, internado em UTI por sepse grave secundária à...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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