Um paciente de 62 anos, que possui diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência renal crônica estágio 3 (clearance de creatinina estimado em 35 mL/min), é internado
com diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade. Após coleta de culturas, inicia-se tratamento empírico
com um antibiótico beta-lactâmico associado a um aminoglicosídeo. Três dias depois, o antibiograma evidencia
sensibilidade do agente etiológico aos beta-lactâmicos,
mas resistência aos aminoglicosídeos. O paciente apresenta elevação progressiva da creatinina sérica e queixa de
zumbido. Considerando os princípios farmacológicos dos
antibióticos, seus mecanismos de ação, efeitos adversos e
ajustes posológicos em pacientes com disfunção renal, assinale a alternativa CORRETA:

Question

Um paciente de 62 anos, que possui diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência renal crônica estágio 3 (clearance de creatinina estimado em 35 mL/min), é internado
com diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade. Após coleta de culturas, inicia-se tratamento empírico
com um antibiótico beta-lactâmico associado a um aminoglicosídeo. Três dias depois, o antibiograma evidencia
sensibilidade do agente etiológico aos beta-lactâmicos,
mas resistência aos aminoglicosídeos. O paciente apresenta elevação progressiva da creatinina sérica e queixa de
zumbido. Considerando os princípios farmacológicos dos
antibióticos, seus mecanismos de ação, efeitos adversos e
ajustes posológicos em pacientes com disfunção renal, assinale a alternativa CORRETA: Alternativa A: Os beta-lactâmicos atuam inibindo a síntese da parede celular bacteriana, possuem ação bactericida
dependente do tempo e, em pacientes com insuficiência renal, geralmente requerem ajuste de dose;
já os aminoglicosídeos apresentam toxicidade renal e ototoxicidade relacionadas à concentração
plasmática, devendo ser suspensos diante de sinais
de toxicidade.  Ou Alternativa B: Os aminoglicosídeos apresentam ação bacteriostática dependente do tempo, razão pela qual sua
associação com beta-lactâmicos não aumenta a
eficácia terapêutica, sendo a nefrotoxicidade um
efeito raro e clinicamente irrelevante. Ou Alternativa C: A resistência bacteriana observada ao aminoglicosídeo está relacionada exclusivamente à mutação
cromossômica espontânea, não havendo participação de plasmídeos ou mecanismos enzimáticos
de inativação do fármaco. Ou Alternativa D: A associação entre beta-lactâmicos e aminoglicosídeos é contraindicada em infecções respiratórias,
pois ambos competem pelo mesmo sítio de ligação
ribossomal, reduzindo o efeito bactericida e aumentando o risco de falha terapêutica.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Os beta-lactâmicos atuam inibindo a síntese da parede celular bacteriana, possuem ação bactericida
dependente do tempo e, em pacientes com insuficiência renal, geralmente requerem ajuste de dose;
já os aminoglicosídeos apresentam toxicidade renal e ototoxicidade relacionadas à concentração
plasmática, devendo ser suspensos diante de sinais
de toxicidade.  Gabarito: AFundamento decisivo: O caso combina DRC estágio 3, creatinina em ascensão, zumbido e resistência ao aminoglicosídeo, o que aponta toxicidade e falta de benefício em manter essa classe. A alternativa correta é a que reconhece os pontos farmacológicos centrais cobrados: beta-lactâmicos inibem a síntese da parede celular, têm efeito bactericida tempo-dependente e frequentemente exigem ajuste em disfunção renal; aminoglicosídeos cursam com nefrotoxicidade e ototoxicidade e devem ser suspensos diante de sinais de toxicidade.Tema central: Farmacologia dos antibióticos na DRCAnálise das alternativasACertaA alternativa A reúne corretamente os quatro elementos farmacológicos que resolvem a questão. Os beta-lactâmicos atuam nas PBPs e inibem a síntese do peptidoglicano da parede celular, com efeito bactericida dependente do tempo. Como muitos têm eliminação renal predominante, a insuficiência renal costuma exigir ajuste posológico. Os aminoglicosídeos, por sua vez, ligam-se à subunidade 30S, têm ação bactericida concentração-dependente e apresentam nefrotoxicidade e ototoxicidade clássicas, risco ainda mais relevante em paciente com clearance reduzido. No caso, a elevação da creatinina e o zumbido são compatíveis com toxicidade por aminoglicosídeo, e o antibiograma mostrando resistência à classe retira o benefício de mantê-la.BErradaEstá errada em dois pontos centrais. Aminoglicosídeos não são bacteriostáticos nem tempo-dependentes; são bactericidas concentração-dependentes, com efeito pós-antibiótico relevante. Além disso, nefrotoxicidade não é evento raro nem irrelevante: é toxicidade clássica da classe e ganha peso justamente em paciente com DRC e creatinina em elevação.CErradaEstá errada porque a resistência aos aminoglicosídeos não é exclusivamente decorrente de mutação cromossômica espontânea. A base afirma que há mecanismos enzimáticos de inativação/modificação do fármaco, além de participação de plasmídeos e outros mecanismos como alteração do alvo, redução de entrada e efluxo.DErradaEstá errada por erro de mecanismo de ação. Beta-lactâmicos não atuam em sítio ribossomal; agem na parede celular. Aminoglicosídeos ligam-se à subunidade 30S. Portanto, não há competição pelo mesmo sítio de ligação. A associação entre as classes não é contraindicada por esse motivo e pode inclusive ser sinérgica em alguns contextos, porque a ação na parede celular pode facilitar a entrada do aminoglicosídeo.Pegadinha da questãoA banca explora a troca entre farmacodinâmica das classes: beta-lactâmicos são tipicamente tempo-dependentes, enquanto aminoglicosídeos são concentração-dependentes; além disso, usa zumbido e creatinina em ascensão como pistas de ototoxicidade e nefrotoxicidade por aminoglicosídeo.Dica para questões semelhantesSepare as classes por mecanismo e farmacodinâmica: beta-lactâmico atua na parede celular e é tempo-dependente; aminoglicosídeo atua na subunidade 30S e é concentração-dependente.Em disfunção renal, procure duas consequências ao analisar antimicrobianos: necessidade frequente de ajuste posológico e maior risco de acúmulo tóxico.Se houver creatinina em ascensão e zumbido durante uso de aminoglicosídeo, pense em nefrotoxicidade e ototoxicidade da própria classe.Quando o antibiograma mostra resistência a uma classe e sensibilidade à outra, a classe resistente perde justificativa farmacológica, sobretudo se já houver toxicidade em curso.

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Gabarito comentado

Gabarito: A

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