Tema central: Febre maculosa (rickettsiose por Rickettsia rickettsii) é uma zoonose grave transmitida por carrapatos (Amblyomma). Tem alta letalidade se o tratamento não é iniciado precocemente. O manejo é essencialmente clínico: iniciar antibiótico na suspeita, sem aguardar exames.

Alternativa correta: B – Doxiciclina é o tratamento de escolha para todos os casos suspeitos de rickettsioses, em qualquer idade e independentemente da gravidade. Regime: adultos 100 mg 12/12h; crianças 2,2 mg/kg 12/12h (máx. 100 mg), por 5–7 dias e até 72 h após a defervescência. Na gestação, a doxiciclina é recomendada em RMSF devido ao alto risco materno-fetal; cloranfenicol é opção apenas quando a doxiciclina não puder ser usada. Evidências e diretrizes: CDC, UpToDate, Harrison’s, e Ministério da Saúde.

Por que as demais estão incorretas?

A – Profilaxia antibiótica após picada de carrapato não é recomendada para febre maculosa. Conduta: remoção adequada do carrapato, higiene local e vigilância de sintomas por 14 dias. Iniciar doxiciclina apenas se houver quadro clínico compatível. Diretrizes: CDC/Ministério da Saúde.

C – Ceftriaxona não é alternativa eficaz contra Rickettsia rickettsii. Pode tratar meningite bacteriana, mas não rickettsioses. Alternativa quando necessária: cloranfenicol (pior desfecho que doxi e mais efeitos adversos), por isso reservado.

D – O diagnóstico laboratorial não é baseado em ELISA IgM precoce (3–5 dias). O padrão-ouro é IFA IgG pareado (soros na fase aguda e convalescente com elevação ≥4 vezes). Sorologias são frequentemente negativas na 1ª semana. PCR em sangue/biopsia de lesão pode auxiliar, mas não se espera exame para tratar.

E – Embora o soro agudo possa ser colhido “o quanto antes”, a frase “preferencialmente antes dos antibióticos” é enganosa. Em febre maculosa, jamais se deve adiar a doxiciclina para coletar amostras. A antibioticoterapia não invalida a soroconversão e a confirmação se dá por amostras pareadas (2–4 semanas). Diretrizes do Ministério da Saúde/CDC reforçam: tratar na suspeita.

Dicas de prova e clínica

• Palavras-chave: febre + cefaleia intensa + mialgia + rash (pode ser tardio) + exposição a carrapato.
• Armadilhas: profilaxia pós-picada (falso), confiar em IgM precoce (falso), usar ceftriaxona (falso), adiar antibiótico para colher exame (conduta errada).
• Regra de ouro: “tratar cedo salva vidas”.

Referências essenciais: CDC – Rickettsial Diseases; UpToDate – Treatment and prevention of Rocky Mountain spotted fever; Harrison’s Principles of Internal Medicine; Ministério da Saúde – Guia de Vigilância em Saúde (Rickettsioses).

Gabarito: B

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A) Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para indivíduos assintomáticos que tenham sido recentemente picados por carrapatos.

C) Ceftriaxona não é eficaz contra Rickettsia, na impossibilidade de utilização da doxiciclina, oral ou injetável, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa.

D) O diagnóstico padrão é feito por Imunofluorescência Indireta (IFI) com sorologia pareada, e não ELISA IgM isolado nos primeiros dias. Nos primeiros 3–5 dias, os anticorpos geralmente ainda não estão detectáveis.

E) A coleta de sorologia não precisa ser feita antes do antibiótico. O mais importante é não atrasar o tratamento, mesmo sem confirmação laboratorial.