Tema central: tratamento de indução da meningite criptocócica em pessoas vivendo com HIV/AIDS.

Alternativa correta: D. Anfotericina B lipossomal (L-AmB) 3 mg/kg/d EV associada à flucitosina 100 mg/kg/d VO por ~14 dias. Essa combinação oferece a maior atividade fungicida precoce e redução de mortalidade, sendo recomendada por diretrizes da OMS 2022 (Criptococose), NIH/IDSA 2023 (OI em HIV), Harrison’s e UpToDate. A L-AmB tem menor nefrotoxicidade que a formulação desoxicolato, e a flucitosina é fundamental por sinergia, acelerando a esterilização do líquor.

Raciocínio clínico: a terapia da criptococose é em três fases: indução (2 semanas), consolidação (fluconazol 400–800 mg/d por 8 semanas) e manutenção (fluconazol 200 mg/d por 6–12 meses). Na indução, AmB + flucitosina é superior a monoterapias ou AmB + fluconazol. Em locais sem flucitosina, usa-se AmB + fluconazol 800–1200 mg/d como alternativa.

Como a banca pode cobrar (estratégia): procure palavras-chave como “indução”, “flucitosina” e “formulações lipídicas”. Prefira AmB lipossomal + flucitosina. Desconfie de monoterapias ou de fluconazol em baixa dose na indução.

Análise das alternativas incorretas:

A) Anfotericina B desoxicolato 1 mg/kg/d EV, isolada: não é esquema preferencial. Deve ser combinada à flucitosina (ou fluconazol em alta dose se flucitosina indisponível). Monoterapia tem menor esterilização do LCR e maior mortalidade, além de nefrotoxicidade acentuada.

B) Fluconazol 400–800 mg/d VO isolado: inadequado para indução; fungistático e insuficiente para reduzir rapidamente a carga fúngica. Monoterapia associa-se a altas taxas de falha e mortalidade.

C) Complexo lipídico de AmB (ABLC) EV isolado: falta a flucitosina. Apesar de menor toxicidade renal que o desoxicolato, sem a combinação não atinge a atividade fungicida precoce ideal.

E) ABLC + fluconazol 400 mg/d EV: quando a flucitosina não está disponível, a alternativa é AmB + fluconazol 800–1200 mg/d (VO/EV). Dose de 400 mg/d é baixa e não preferencial. Além disso, L-AmB + flucitosina segue sendo o padrão ouro.

Pontos práticos para a prova: controlar pressão de abertura do LCR (punções seriadas se ≥25 cmH2O); adiar TARV por ~4–6 semanas após início do antifúngico para reduzir IRIS; monitorar creatinina, eletrólitos e hemograma (toxicidade de AmB e flucitosina).

Referências essenciais: OMS 2022 Criptococose; NIH/IDSA 2023 OI em HIV; Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Criptococcal meningoencephalitis).

Gabarito: D.

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ESQUEMA PARA TRATAMENTO DA CRIPTOCOCOSE GRAVE EM PESSOAS VIVENDO COM HIV/AIDS

Indução: anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia, EV, ou complexo lipídico de anfotericina B 5 mg/kg/dia, EV, associada à flucitosina 100 mg/kg/dia, via oral. (Pelo menos 2 semanas)

Consolidação: fluconazol 400 a 800 mg/dia EV ou VO. (Pelo menos 8 semanas)

Manutenção: fluconazol 200 mg/dia VO (pelo menos 1 ano)