Tema central: Quadro clínico-laboratorial compatível com meningite bacteriana aguda em paciente imunossuprimida por anti-TNF. O líquor com aspecto turvo, pleocitose neutrofílica (82%), hipoglicorraquia (32 mg/dL; razão LCR/ sangue ≈0,35) e hiperproteinorraquia confirma o perfil bacteriano.

Estratégia de interpretação: Em meningite >50 anos ou imunossupressão, sempre pensar em Listeria monocytogenes. O Gram negativo não exclui bactéria e é comum em Listeria e após uso prévio de antibióticos. O uso de anti-TNF aumenta o risco de Listeria.

Resposta correta: C – ceftriaxona associada a ampicilina.

Justificativa: O esquema empírico recomendado para meningite comunitária em adultos >50 anos ou imunossuprimidos inclui ceftriaxona (ou cefotaxima) + ampicilina para cobrir Streptococcus pneumoniae/N. meningitidis e Listeria, respectivamente. Diretrizes IDSA/ESCMID e UpToDate indicam ainda vancomicina para pneumococo resistente, porém, entre as opções fornecidas, a combinação que não deixa descoberta a Listeria é ceftriaxona + ampicilina (IDSA 2017; Harrison’s; UpToDate).

Condutas associadas importantes (exame/prova): Iniciar antibiótico imediatamente após coleta; considerar dexametasona antes/ junto à 1ª dose quando há suspeita de pneumococo. Monitorização em unidade com suporte devido a edema cerebral.

Análise das alternativas incorretas:

A – ceftriaxona: Não cobre Listeria. Em >50 a/L ou imunossupressão, falta cobertura essencial. Idealmente precisaria de ampicilina (e vancomicina para pneumococo resistente).

B – cefepima: Boa para Pseudomonas, porém não cobre Listeria e não é monoterapia adequada em meningite comunitária; necessitaria de vancomicina e, ainda, de ampicilina para Listeria.

D – penicilina cristalina + gentamicina: Regime de sinergia útil em algumas listerioses (p.ex., endocardite), mas inadequado para cobertura empírica de pneumococo/meningococo; gentamicina tem baixa penetração no LCR.

E – ampicilina + sulbactam: Não cobre adequadamente N. meningitidis e pneumococo de forma empírica; sulbactam não melhora cobertura para Listeria. Falta uma cefalosporina de 3ª geração.

Pegadinhas da questão: Gram negativo no LCR não descarta meningite bacteriana; e anti-TNF é pista forte para Listeria (exigir ampicilina). Edema cerebral não impede a indicação de antibiótico imediato.

Esquema prático (doses usuais para memorização): Ceftriaxona 2 g IV a cada 12 h + Ampicilina 2 g IV a cada 4 h (associar dexametasona quando indicado).

Referências: IDSA Practice Guidelines for Bacterial Meningitis (2017); UpToDate, Community-acquired bacterial meningitis in adults; Harrison’s Principles of Internal Medicine, capítulos de meningite bacteriana.

Gabarito: C

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