Paciente de 24 anos, em tratamento de leucemia linfoide aguda, fez o segundo ciclo de quimioterapia há 7
dias. Deu entrada na unidade de emergência, trazido por
familiares, devido à febre há 24 horas e piora do quadro clínico. Na entrada, estava descorado, desidratado,
acianótico, taquipneico, febril, anictérico, consciente e
orientado. Frequência cardíaca de 112 batimentos por
minuto, frequência respiratória de 24 respirações por
minuto, pressão arterial de 90 por 60 mmHg, saturação
de oxigênio de 96%, temperatura de 38,2 ºC. Presença
de cateter venoso de longa duração em região de subclávia com edema e dor local à palpação na inserção.
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas normofonéticas,
com sopro sistólico discreto em todos os focos. Aparelho
respiratório com murmúrio vesicular presente sem ruídos
adventícios. Abdome plano, flácido, doloroso à palpação profunda difusamente. Ruídos hidroaéreos presentes. Realizado hemograma na entrada, que evidenciou
hemoglobina de 7,8 mg/dl (valor de referência de 12 a
16), hematócrito de 23,4% (valor de referência de 35 a
45), leucócitos: 240, neutrófilos: 98 (valor de referência
de 4.500-11.000), plaquetas: 75.000 (valor de referência
de 150.000 a 450.000), proteína C reativa: 156 (normal
até 1).A melhor opção terapêutica para esse paciente é a introdução de

Question

Paciente de 24 anos, em tratamento de leucemia linfoide aguda, fez o segundo ciclo de quimioterapia há 7
dias. Deu entrada na unidade de emergência, trazido por
familiares, devido à febre há 24 horas e piora do quadro clínico. Na entrada, estava descorado, desidratado,
acianótico, taquipneico, febril, anictérico, consciente e
orientado. Frequência cardíaca de 112 batimentos por
minuto, frequência respiratória de 24 respirações por
minuto, pressão arterial de 90 por 60 mmHg, saturação
de oxigênio de 96%, temperatura de 38,2 ºC. Presença
de cateter venoso de longa duração em região de subclávia com edema e dor local à palpação na inserção.
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas normofonéticas,
com sopro sistólico discreto em todos os focos. Aparelho
respiratório com murmúrio vesicular presente sem ruídos
adventícios. Abdome plano, flácido, doloroso à palpação profunda difusamente. Ruídos hidroaéreos presentes. Realizado hemograma na entrada, que evidenciou
hemoglobina de 7,8 mg/dl (valor de referência de 12 a
16), hematócrito de 23,4% (valor de referência de 35 a
45), leucócitos: 240, neutrófilos: 98 (valor de referência
de 4.500-11.000), plaquetas: 75.000 (valor de referência
de 150.000 a 450.000), proteína C reativa: 156 (normal
até 1).A melhor opção terapêutica para esse paciente é a introdução de Alternativa A: oxacilina associada a ceftazidima. Ou Alternativa B: cefotaxima. Ou Alternativa C: vancomicina associada a piperacilina + tazobactan. Ou Alternativa D: clindamicina associada a ceftriaxona.  Ou Alternativa E: ertapenem.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] vancomicina associada a piperacilina + tazobactan. Tema central: Febre neutropênica em paciente onco-hematológico com cateter venoso de longa permanência e sinais locais de infecção. Trata-se de emergência infecciosa: risco elevado de sepse por Gram-negativos (incluindo Pseudomonas) e Gram-positivos (especialmente relacionados a cateter).

Raciocínio clínico: Quimioterapia há 7 dias, febre 24h, hipotensão (PA 90/60), taquicardia, dor/edema no sítio do cateter, dor abdominal difusa, PCR muito elevada. Hemograma: neutropenia profunda (neutrófilos 98/mm³), configurando febre neutropênica de alto risco. Diretrizes IDSA/ASCO e UpToDate recomendam iniciar em até 60 min um beta-lactâmico com atividade anti-Pseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepime ou meropenem). Vancomicina é adicionada quando há suspeita de infecção relacionada a cateter, evidência de infecção de pele/tecido subcutâneo, instabilidade hemodinâmica ou colonização por MRSA.

Alternativa correta: C – vancomicina + piperacilina/tazobactam
É o regime empírico ideal aqui: piperacilina/tazobactam cobre Pseudomonas, enterobactérias e anaeróbios (útil pela dor abdominal/mucosite), enquanto a vancomicina cobre Staphylococcus (incluindo MRSA) e Staphylococcus coagulase-negativa associados a cateter. Indicações para vancomicina estão presentes: sinais no sítio do cateter e instabilidade hemodinâmica. Referências: IDSA/ASCO (manejo de febre neutropênica), Harrison’s, UpToDate.

Por que as demais estão incorretas?
A) Oxacilina + ceftazidima: Ceftazidima é anti-Pseudomonas, mas tem cobertura fraca de Gram-positivos; oxacilina cobre apenas MSSA, não cobre MRSA nem Enterococcus, nem anaeróbios. Combinação fora de protocolo e inferior a piperacilina-tazobactam para foco abdominal/anaróbios e infecção de cateter.
B) Cefotaxima: Cefalosporina de 3ª geração sem cobertura para Pseudomonas. Inadequada para febre neutropênica de alto risco.
D) Clindamicina + ceftriaxona: Não cobre Pseudomonas. A clindamicina não cobre Gram-negativos entéricos; ceftriaxona também não cobre Pseudomonas. Regime não recomendado em neutropenia.
E) Ertapenem: Carbapenêmico que não cobre Pseudomonas nem Acinetobacter. Contraindicado como monoterapia empírica em febre neutropênica.

Dicas de prova e conduta prática: Reconheça alto risco: neutrófilos < 500 (aqui 98), hipotensão, cateter com sinais inflamatórios, dor abdominal. Empírico deve sempre cobrir Pseudomonas; adicione vancomicina se houver cateter/pele, instabilidade, pneumonia, MRSA. Colher hemoculturas (periférica e do cateter) e iniciar antibiótico imediatamente. Possíveis alternativas equivalentes (se disponíveis): cefepime + vancomicina ou meropenem + vancomicina.

Fontes: IDSA/ASCO Guidelines for Management of Febrile Neutropenia; UpToDate (Initial management of febrile neutropenia); Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: C

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