Mulher, 70 anos, em pós-operatório de artroplastia de quadri...
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Q3834072
Medicina
Mulher, 70 anos, em pós-operatório de artroplastia de quadril, evolui no 3º dia de uso de heparina de baixo peso
molecular (HBPM)com queda de plaquetas de 180.000 para 130.000/mm³, sem trombose ou manifestações cutâneas.
Não há exposição prévia conhecida à heparina nos últimos meses.
O escore 4T estimado é baixo. Assinale a alternativa que indica a melhor conduta.
O escore 4T estimado é baixo. Assinale a alternativa que indica a melhor conduta.
Gabarito comentado
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Gabarito: D
Fundamento decisivo: O caso tem escore 4T baixo, com queda plaquetária de apenas cerca de 28%, no 3º dia de HBPM, sem exposição prévia recente à heparina, sem trombose e sem lesões cutâneas; pela diretriz ASH 2018, isso torna HIT imunológica improvável e indica não tratar como HIT, mantendo a heparina se clinicamente indicada e investigando outras causas de trombocitopenia.
Tema central: Conduta na suspeita de HIT
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque suspender heparina e iniciar anticoagulação plena pressupõe suspeita intermediária/alta de HIT ou trombose associada. Neste caso, o 4T é baixo, a queda plaquetária é modesta e a cronologia é atípica para HIT imune. Além disso, anticoagulação plena desnecessária no pós-operatório aumenta risco hemorrágico.
B
Errada
Está errada porque, com 4T baixo, a diretriz ASH 2018 recomenda não solicitar testes para HIT e não trocar empiricamente para anticoagulação não heparínica. Pedir anti-PF4 por ELISA em baixa probabilidade pré-teste aumenta a chance de falso-positivo interpretado como doença, e iniciar fondaparinux sem indicação expõe a tratamento desnecessário.
C
Errada
Está errada porque substituir HBPM por anticoagulante oral direto só faria sentido se houvesse base clínica para tratar HIT como provável ou confirmada. O enunciado aponta o oposto: 4T baixo, queda não típica e ausência de achados clínicos associados. Trocar a anticoagulação nesse cenário contraria o critério probabilístico inicial de diagnóstico.
D
Certa
Está correta porque, com escore 4T baixo, queda plaquetária discreta, cronologia atípica para HIT e ausência de trombose ou lesões cutâneas, a melhor conduta é manter a heparina e investigar outras causas de trombocitopenia no pós-operatório.
E
Errada
Está errada porque teste funcional não é indicado para excluir HIT quando a probabilidade clínica inicial é baixa. Pela base, a investigação laboratorial específica fica reservada para suspeita relevante, não para um quadro que o 4T já torna improvável. A ideia de 'exclusão definitiva' por exame sofisticado ignora que o passo decisivo inicial é a probabilidade clínica.
Pegadinha da questão
A banca explora a tendência de rotular como HIT qualquer queda de plaquetas durante uso de heparina. O erro é ignorar três pontos que pesam contra HIT: queda percentual de apenas 28%, início no 3º dia sem exposição prévia recente e escore 4T baixo.
Dica para questões semelhantes
- Na suspeita de HIT, a primeira decisão vem do escore 4T; se for baixo, a diretriz sustenta não tratar como HIT nem pedir testes específicos rotineiramente.
- Avalie o percentual de queda plaquetária, não apenas o valor absoluto: HIT típica pesa mais quando a redução é superior a 50%.
- Confirme a cronologia: início entre 5 e 10 dias é o padrão; surgimento mais precoce só favorece HIT se houver exposição recente à heparina.
- No pós-operatório, trombocitopenia leve tem várias causas alternativas; isso precisa entrar no raciocínio antes de suspender profilaxia com heparina.
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