Homem de 63 anos, tabagista prévio, com
cistoscopia e biópsia que confirmaram carcinoma
urotelial invasivo de bexiga (MIBC).
Estadiamento inicial:
• TC de abdome/pelve: lesão vesical lateral
direita, sem linfonodos aumentados.
• TC de tórax: sem metástases.
• Estadiamento clínico: cT3a N0 M0.
Elegível à cisplatina, recebeu 4 ciclos de
quimioterapia neoadjuvante com gemcitabina +
cisplatina e, em seguida, foi submetido à
cistectomia radical com linfadenectomia pélvica.
Histopatológico: • Bexiga: carcinoma urotelial de alto grau, ypT3a.
• Linfonodos: 2/18 positivos (ypN1).
• Margens cirúrgicas negativas.
• PD-L1 tumoral: 15%.
Função renal pós-operatória: TFGe 55 mL/min,
bom estado geral.Entre as seguintes opções, qual é a conduta
adjuvante mais adequada de acordo com as
evidências atuais?

Question

Homem de 63 anos, tabagista prévio, com
cistoscopia e biópsia que confirmaram carcinoma
urotelial invasivo de bexiga (MIBC).
Estadiamento inicial:
• TC de abdome/pelve: lesão vesical lateral
direita, sem linfonodos aumentados.
• TC de tórax: sem metástases.
• Estadiamento clínico: cT3a N0 M0.
Elegível à cisplatina, recebeu 4 ciclos de
quimioterapia neoadjuvante com gemcitabina +
cisplatina e, em seguida, foi submetido à
cistectomia radical com linfadenectomia pélvica.
Histopatológico: • Bexiga: carcinoma urotelial de alto grau, ypT3a.
• Linfonodos: 2/18 positivos (ypN1).
• Margens cirúrgicas negativas.
• PD-L1 tumoral: 15%.
Função renal pós-operatória: TFGe 55 mL/min,
bom estado geral.Entre as seguintes opções, qual é a conduta
adjuvante mais adequada de acordo com as
evidências atuais? Alternativa A: Observação em seguimento imagem-laboratorial,
pois já recebeu quimioterapia neoadjuvante e não
há benefício comprovado de terapia adjuvante
adicional nesse cenário. Ou Alternativa B: Radioterapia pélvica isolada, sem terapia
sistêmica, pois melhora sobrevida global em todos
pacientes ypT3–4 ou N+. Ou Alternativa C: Repetir quimioterapia com esquema à base de
cisplatina (mais 4 ciclos), pois o benefício de
platina em dose maior é superior à imunoterapia
adjuvante. Ou Alternativa D: Iniciar nivolumabe adjuvante por 1 ano, pois tratase de tumor de alto risco (ypT2–4 e/ou N+) após
tratamento cirúrgico, mesmo com quimioterapia
neoadjuvante prévia.  Ou Alternativa E: Iniciar pembrolizumabe adjuvante por 2 anos, pois
esse é o único imunoterápico com benefício
comprovado em MIBC após quimioterapia
neoadjuvante.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Iniciar nivolumabe adjuvante por 1 ano, pois tratase de tumor de alto risco (ypT2–4 e/ou N+) após
tratamento cirúrgico, mesmo com quimioterapia
neoadjuvante prévia.  Gabarito: DFundamento decisivo: A diretriz EAU 2025, sustentada pelo estudo fase III CheckMate 274, recomenda nivolumabe adjuvante por até 1 ano em carcinoma urotelial músculo-invasivo de alto risco após cirurgia radical, inclusive após quimioterapia neoadjuvante, quando há doença residual ≥ ypT2 e/ou linfonodo positivo; neste caso, o achado decisivo é ypT3aN1 após gemcitabina/cisplatina e cistectomia.Tema central: Adjuvância no MIBCAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque observação isolada ignora que o paciente tem alto risco de recorrência pós-cistectomia, definido por doença residual ypT3a e linfonodos positivos ypN1 após quimioterapia neoadjuvante. A base afirma que há benefício de terapia adjuvante adicional nesse cenário, especificamente com nivolumabe, de modo que a premissa de ausência de benefício comprovado é falsa.BErradaEstá errada porque radioterapia pélvica isolada não é conduta padrão universal com ganho de sobrevida global para todos os pacientes ypT3-4 ou N+ após cistectomia. Neste contexto, o risco predominante é sistêmico, reforçado pelo ypN1, e a base explicita que a radioterapia pode ser discutida apenas em contextos selecionados de controle locorregional, não como substituta isolada da terapia sistêmica adjuvante padrão.CErradaEstá errada porque repetir mais 4 ciclos de quimioterapia à base de cisplatina após o paciente já ter recebido quimioterapia neoadjuvante com cisplatina não é padrão consolidado com benefício comprovado superior ao nivolumabe nesse cenário de doença residual de alto risco. A base destaca a limitação dessa estratégia e alerta para a inadequação de reexposição rotineira à platina sem sustentação de benefício, além de aumentar toxicidade cumulativa.DCertaA alternativa D está correta porque o paciente permanece com doença patológica residual de alto risco após tratamento padrão com quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina seguida de cistectomia radical: ypT3a e ypN1. Esse é exatamente o cenário em que a evidência atual incorporada às recomendações sustenta nivolumabe adjuvante por 1 ano, com benefício em sobrevida livre de doença, inclusive em pacientes previamente tratados com quimioterapia neoadjuvante. As margens negativas não retiram o alto risco sistêmico determinado pelo estágio residual e pelo acometimento linfonodal. O PD-L1 de 15% não é o critério que define a escolha correta entre as alternativas.EErradaEstá errada porque a afirmação central da alternativa é falsa: pembrolizumabe não é o único imunoterápico com benefício comprovado nesse cenário, e o padrão consagrado nas recomendações e na evidência indicada pela base é nivolumabe adjuvante por 1 ano. Além disso, o esquema proposto de 2 anos não corresponde ao padrão estabelecido aqui.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre já ter feito quimioterapia neoadjuvante e não precisar de mais adjuvância. Aqui, a persistência de doença residual de alto risco, sobretudo ypT3aN1, mantém indicação de terapia sistêmica adjuvante com nivolumabe; o PD-L1 de 15% serve como distração e não define a resposta.Dica para questões semelhantesApós cistectomia, procure primeiro o risco patológico residual: ypT2-4 e/ou N+ após NAC coloca o paciente no grupo de alto risco.Se o enunciado trouxer NAC prévia com cisplatina e depois ypT3 ou ypN+, não conclua observação automática; considere o papel do nivolumabe adjuvante por 1 ano.Linfonodo positivo pós-cirurgia favorece raciocínio de risco sistêmico, o que enfraquece propostas de radioterapia isolada.Não use PD-L1 como critério decisivo quando a própria base do cenário define a indicação adjuvante independentemente desse valor.

Homem de 63 anos, tabagista prévio, com cistoscopia e bióps...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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