Mulher de 32 anos, com diagnóstico de esclerose
múltipla há 8 anos, apresenta urgência miccional,
incontinência urinária de urgência e noctúria,
associadas à sensação de esvaziamento
incompleto e infecções urinárias de repetição. Em
duas avaliações consecutivas, observou-se
resíduo pós-miccional elevado, além de
hidronefrose leve bilateral ao exame de imagem. O
estudo urodinâmico evidencia contrações
detrusoras não inibidas, com pressões elevadas
durante o enchimento e esvaziamento incompleto.
Após tratamento farmacológico com
antimuscarínico e agonista beta-3, com resposta
apenas parcial, a conduta mais adequada a ser
adotada, visando controle dos sintomas e proteção
do trato urinário superior, é

Question

Mulher de 32 anos, com diagnóstico de esclerose
múltipla há 8 anos, apresenta urgência miccional,
incontinência urinária de urgência e noctúria,
associadas à sensação de esvaziamento
incompleto e infecções urinárias de repetição. Em
duas avaliações consecutivas, observou-se
resíduo pós-miccional elevado, além de
hidronefrose leve bilateral ao exame de imagem. O
estudo urodinâmico evidencia contrações
detrusoras não inibidas, com pressões elevadas
durante o enchimento e esvaziamento incompleto.
Após tratamento farmacológico com
antimuscarínico e agonista beta-3, com resposta
apenas parcial, a conduta mais adequada a ser
adotada, visando controle dos sintomas e proteção
do trato urinário superior, é  Alternativa A: aumentar dose da medicação anticolinérgica
(bloqueadora muscarínica), pois o foco é apenas
o alívio de urgência.  Ou Alternativa B: introduzir desmopressina, pois a prioridade é
redução da noctúria.  Ou Alternativa C: iniciar programa de cateterismo intermitente e
considerar toxina botulínica intravesical. Ou Alternativa D: realizar apenas neuromodulação tibial, técnica
segura e suficiente para correção. Ou Alternativa E: evitar botox, pois piora o esvaziamento, portanto
manter somente mirabegrona.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] iniciar programa de cateterismo intermitente e
considerar toxina botulínica intravesical. Gabarito: CFundamento decisivo: O critério que decide a questão é reconhecer bexiga neurogênica de risco, com hiperatividade detrusora de alta pressão associada a esvaziamento ineficaz; isso é sustentado pelo resíduo pós-miccional elevado em avaliações consecutivas, ITU de repetição, hidronefrose bilateral leve e urodinâmica com contrações não inibidas e pressões elevadas. Nessa situação, a conduta deve proteger o trato urinário superior e garantir baixa pressão vesical com esvaziamento adequado, o que aponta para cateterismo intermitente e escalonamento com toxina botulínica intravesical.Tema central: Bexiga neurogênica de riscoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque reduz o caso a controle de urgência, quando os achados relevantes são resíduo elevado, esvaziamento incompleto, ITU recorrente, pressões vesicais altas e hidronefrose. Nesse contexto, aumentar antimuscarínico sem corrigir o esvaziamento pode piorar retenção e não enfrenta o risco para o trato urinário superior.BErradaEstá errada porque desmopressina pode atuar sobre noctúria em situações selecionadas, mas não trata a fisiopatologia dominante aqui: bexiga neurogênica de alta pressão com esvaziamento inadequado e repercussão no trato urinário superior. O alvo prioritário não é a noctúria isoladamente, e sim reduzir pressão vesical e garantir esvaziamento.CCertaA alternativa C é a única que trata simultaneamente os dois problemas decisivos do caso. O cateterismo intermitente aborda o esvaziamento incompleto e o resíduo elevado, reduzindo estase urinária e ajudando na proteção do trato urinário superior. A toxina botulínica intravesical é opção apropriada quando antimuscarínico e agonista beta-3 tiveram resposta apenas parcial, porque reduz as contrações involuntárias e a pressão vesical de armazenamento. Como a toxina pode aumentar o resíduo, sua consideração faz sentido justamente junto com uma estratégia de esvaziamento por cateterismo intermitente.DErradaEstá errada porque neuromodulação tibial isolada não é suficiente diante de resíduo persistente elevado, urodinâmica de alta pressão e hidronefrose bilateral leve. Ela não corrige de modo adequado o componente de esvaziamento nem responde de forma abrangente ao risco urológico descrito.EErradaEstá errada porque transforma um efeito adverso potencial da toxina botulínica em contraindicação absoluta. Embora o botox possa piorar o esvaziamento, isso não exclui seu uso quando o plano inclui cateterismo intermitente, que justamente maneja o resíduo. Manter somente mirabegrona é insuficiente após resposta parcial e diante de repercussão sobre o trato urinário superior.Pegadinha da questãoA banca tentou induzir o candidato a tratar apenas sintomas de armazenamento, como urgência ou noctúria, ou a rejeitar a toxina botulínica pelo risco de aumentar o resíduo. O ponto real era perceber que resíduo elevado, altas pressões e hidronefrose definem um quadro neurogênico de risco que exige baixa pressão vesical e esvaziamento adequado.Dica para questões semelhantesSe houver resíduo pós-miccional elevado, ITU de repetição, altas pressões vesicais ou hidronefrose, pense primeiro em proteção do trato urinário superior, não apenas em alívio sintomático.Na bexiga neurogênica com hiperatividade detrusora e esvaziamento incompleto, a conduta precisa abordar armazenamento e esvaziamento ao mesmo tempo.Resposta parcial a antimuscarínico e agonista beta-3, em contexto neurogênico de risco, pede escalonamento terapêutico; toxina botulínica passa a ser opção relevante.Risco de aumento de resíduo com toxina botulínica não a proíbe por si só; esse risco reforça a necessidade de associar estratégia de esvaziamento, como cateterismo intermitente.

Mulher de 32 anos, com diagnóstico de esclerose múltipla há...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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