Homem de 71 anos, tabagista, apresenta massa
vesical sólida. O resultado da biópsia demonstra:
neoplasia infiltrativa composta por grandes ninhos
celulares com bordas relativamente regulares,
citologia pouco atípica, porém com invasão em
muscular própria.
IHQ: GATA3+, p63+, CK7+.
O patologista descreve: “lesão com padrão nested
exuberante, porém com invasão confirmada.”.
Com base na WHO 2022, qual é a interpretação
correta do subtipo e sua implicação clínica?

Question

Homem de 71 anos, tabagista, apresenta massa
vesical sólida. O resultado da biópsia demonstra:
neoplasia infiltrativa composta por grandes ninhos
celulares com bordas relativamente regulares,
citologia pouco atípica, porém com invasão em
muscular própria.
IHQ: GATA3+, p63+, CK7+.
O patologista descreve: “lesão com padrão nested
exuberante, porém com invasão confirmada.”.
Com base na WHO 2022, qual é a interpretação
correta do subtipo e sua implicação clínica?  Alternativa A: Trata-se de carcinoma urotelial de baixo grau, pois
o padrão “em ninhos” (nested) indica
comportamento indolente. Ou Alternativa B: É um carcinoma urotelial com padrão invertido,
equivalente a papilloma invertido, sem
agressividade. Ou Alternativa C: É um subtipo variante de grandes ninhos do
carcinoma urotelial (“large nested”) de carcinoma
urotelial, biologicamente indolente e com
excelente prognóstico.  Ou Alternativa D: É o subtipo variante de grandes ninhos do
carcinoma urotelial (“large nested”) de carcinoma
urotelial, de aparência enganosa, mas associado
a tumor avançado (≥pT2) e comportamento
agressivo. Ou Alternativa E: É carcinoma urotelial micropapilífero, devendo ser
tratado como doença de altíssimo risco.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] É o subtipo variante de grandes ninhos do
carcinoma urotelial (“large nested”) de carcinoma
urotelial, de aparência enganosa, mas associado
a tumor avançado (≥pT2) e comportamento
agressivo. Gabarito: DFundamento decisivo: Pela WHO 2022, grandes ninhos relativamente regulares com citologia pouco atípica, mas com invasão confirmada da muscular própria e imunofenótipo urotelial, caracterizam a variante large nested do carcinoma urotelial; essa morfologia é deceptiva e não indica indolência, associando-se com frequência a doença avançada, inclusive ≥pT2, o que leva à alternativa D.Tema central: Variante large nestedAnálise das alternativasAErradaErrada porque o padrão nested não autoriza classificá-lo como carcinoma urotelial de baixo grau nem como tumor indolente. O critério que exclui essa alternativa é a invasão da muscular própria, que já define doença ao menos pT2 no cenário descrito. Na variante nested/large nested, a citologia pouco atípica é uma armadilha diagnóstica e não reduz a gravidade biológica quando há invasão profunda.BErradaErrada porque carcinoma urotelial com arquitetura nested ou invertida não é equivalente a papilloma invertido. O dado que elimina a alternativa é a invasão confirmada da muscular própria, incompatível com lesão benigna sem agressividade. A própria base destaca que esse subtipo pode simular lesões benignas/invertidas, mas continua sendo carcinoma urotelial invasivo.CErradaErrada porque acerta a nomenclatura, mas erra a implicação clínica. A variante large nested não deve ser interpretada como biologicamente indolente nem como de excelente prognóstico. Segundo a base usada na classificação WHO 2022, trata-se de subtipo invasivo de aparência deceptivamente benigna, frequentemente associado a apresentação em estádio avançado, inclusive ≥pT2, e potencial comportamento agressivo.DCertaA alternativa D reconhece corretamente o subtipo e sua consequência clínica. O enunciado traz exatamente os elementos descritos na WHO 2022 para a variante large nested do carcinoma urotelial: padrão nested exuberante formado por grandes ninhos, citologia branda, perfil imuno-histoquímico compatível com diferenciação urotelial e, sobretudo, invasão de muscular própria. Essa combinação define uma variante invasiva de aparência enganosa, cujo reconhecimento é relevante porque pode se apresentar em estádio avançado e ter comportamento agressivo, apesar da baixa atipia citológica. A base também sustenta essa implicação com série clinicopatológica em que muitos casos já eram pT2 na RTU e parte importante apresentava doença extravesical e/ou linfonodal na cistectomia.EErradaErrada porque a morfologia descrita não é de carcinoma urotelial micropapilífero. O enunciado enfatiza grandes ninhos infiltrativos relativamente regulares com padrão nested exuberante; faltam os critérios arquiteturais micropapilares. Além disso, o imunofenótipo GATA3+, p63+ e CK7+ sustenta linhagem urotelial, mas não redefine sozinho o subtipo como micropapilífero.Pegadinha da questãoA banca explora a falsa associação entre citologia pouco atípica e comportamento indolente. Na variante nested/large nested, a aparência histológica branda pode induzir subdiagnóstico, mas a invasão confirmada, especialmente da muscular própria, é o dado que impede tratá-la como lesão de baixo grau, invertida ou benigna.Dica para questões semelhantesEm variantes nested/large nested, dê mais peso ao padrão infiltrativo e à profundidade de invasão do que à baixa atipia citológica.Use a WHO 2022 para lembrar que nested e large nested são subtipos de carcinoma urotelial invasivo de aparência deceptiva, não sinônimo de indolência.GATA3, p63 e CK7 ajudam a confirmar diferenciação urotelial, mas o subtipo depende principalmente da morfologia e do padrão de invasão.Quando a alternativa disser que arquitetura nested ou invertida equivale a papilloma invertido, procure no enunciado sinais de invasão; se houver, essa equivalência está excluída.

Homem de 71 anos, tabagista, apresenta massa vesical sólida...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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