Homem de 70 anos evolui para coma após acidente vascular
cerebral. No 20º dia de internação em enfermaria de
neurologia de um hospital geral, apresenta insuficiência
respiratória pelo agravamento do quadro neurológico, sendo
intubado, colocado em ventilação mecânica e encaminhado à
UTI. No 4º dia de internação na UTI, desenvolve febre, evolui
com piora dos parâmetros ventilatórios, descompensação
hemodinâmica, aumento da secreção pelo tubo orotraqueal
e surgem leucocitose no hemograma e imagem radiológica
de condensação na radiografia de tórax no leito. Fez uso de
ciprofloxacino intravenoso por 7 dias durante o período que
esteve internado na enfermaria.Diante da evolução clínica e laboratorial do paciente, é
necessário que:

Question

Homem de 70 anos evolui para coma após acidente vascular
cerebral. No 20º dia de internação em enfermaria de
neurologia de um hospital geral, apresenta insuficiência
respiratória pelo agravamento do quadro neurológico, sendo
intubado, colocado em ventilação mecânica e encaminhado à
UTI. No 4º dia de internação na UTI, desenvolve febre, evolui
com piora dos parâmetros ventilatórios, descompensação
hemodinâmica, aumento da secreção pelo tubo orotraqueal
e surgem leucocitose no hemograma e imagem radiológica
de condensação na radiografia de tórax no leito. Fez uso de
ciprofloxacino intravenoso por 7 dias durante o período que
esteve internado na enfermaria.Diante da evolução clínica e laboratorial do paciente, é
necessário que: Alternativa A: os níveis de procalcitonina sérica e proteína C reativa
sejam levados em consideração para decidir o início ou
não de antibioticoterapia sistêmica. Ou Alternativa B: a cobertura antibiótica empírica inclua Staphylococcus
aureus (MRSA ou MSSA), Pseudomonas aeruginosa e
outros bastonetes gram-negativos. Ou Alternativa C: a cobertura antibiótica empírica para Staphylococcus
aureus MRSA seja realizada com vancomicina, linezolida
ou daptomicina. Ou Alternativa D: a cobertura para Pseudomonas aeruginosa deva ser deescalonada
para aminoglicosídeo em monoterapia, se
sensibilidade demonstrada em antibiograma. Ou Alternativa E: o tempo de antibioticoterapia sistêmica não seja inferior
a 10 dias, independentemente da melhora clínica,
radiológica ou de parâmetros laboratoriais.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] a cobertura antibiótica empírica inclua Staphylococcus
aureus (MRSA ou MSSA), Pseudomonas aeruginosa e
outros bastonetes gram-negativos. Tema central: Esta questão aborda o diagnóstico e a conduta inicial frente à pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), uma das principais infecções adquiridas em UTIs, especialmente em pacientes críticos e com múltiplos fatores de risco como internação prolongada e uso prévio de antibióticos.

Justificativa para a alternativa correta (B): De acordo com as Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Hospitalar e PAVM (SBPT/AMIB) e fontes internacionais como UpToDate e Harrison's, o tratamento empírico da PAVM deve sempre abranger os microrganismos mais prevalentes e potencialmente graves, especialmente em pacientes de risco, como o deste caso. São eles:

Staphylococcus aureus (inclusive MRSA e MSSA)
  Pseudomonas aeruginosa
  Bastonetes Gram-negativos multidroga-resistentes

Ter sido tratado recentemente com ciprofloxacino também aumenta o risco para infecção por Gram-negativos resistentes. Portanto, a alternativa B oferece a cobertura empírica apropriada recomendada pelas diretrizes (SBPT, 2017, p. 10).

Análise crítica das alternativas incorretas:

A) Errada. Procalcitonina e PCR não são determinantes para iniciar antibiótico na PAVM. O diagnóstico é fundamentado por sinais clínicos, laboratoriais e radiológicos, como os do paciente. Protocolos do Ministério da Saúde e SBPT reforçam que a antibioticoterapia não deve ser postergada aguardando marcadores inflamatórios.

C) Errada. Embora vancomicina e linezolida sejam opções válidas para MRSA, a daptomicina não é recomendada para infecções pulmonares, pois é inativada no surfactante alveolar (SBPT, 2017, p. 12).

D) Errada. Aminoglicosídeos não devem ser usados em monoterapia para PAVM devido à penetração pulmonar limitada, mesmo quando o antibiograma sugere sensibilidade (Harrison’s, 20ª ed., p. 1452).

E) Errada. O tempo de antibiótico na PAVM pode ser de 7 a 8 dias caso haja resposta clínica favorável, não sendo necessário manter até 10 dias para todos (SBPT, 2017, p. 15).

Dica para concursos: Atenção às infecções relacionadas à ventilação mecânica: sempre pense em cobertura ampla inicial (principalmente para MRSA e Pseudomonas), após analisar os fatores de risco apresentados no caso clínico.

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