Tema central: Cetoacidose diabética (CAD) no pronto atendimento: diagnóstico e conduta inicial. A CAD é uma emergência caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia, decorrentes da deficiência de insulina e excesso de hormônios contrarreguladores (catabolismo lipídico com produção de corpos cetônicos).

Gabarito correto: D (I, II e IV)

Por que está correto?

- I: Verdadeira. A tríade diagnóstica é clássica. Critérios: glicose >250 mg/dL, pH <7,30, bicarbonato <18 mEq/L, cetonemia/cetonúria e ânion gap aumentado. Classificação de gravidade pelo pH e bicarbonato (ADA/Endocrine Society, UpToDate).

- II: Verdadeira. Reposição volêmica com NaCl 0,9% (15–20 mL/kg na 1ª hora), depois ajustar pelo sódio corrigido; insulina regular IV em bomba de infusão (0,1 U/kg/h; alternativa: 0,14 U/kg/h sem bolus). Potássio: se K<3,3 mEq/L, repor antes de iniciar insulina; se 3,3–5,2, repor 20–30 mEq/h; se >5,2, não repor inicialmente, mas monitorar. Quando glicose ~200 mg/dL, adicionar dextrose e reduzir a insulina (0,02–0,05 U/kg/h).

- IV: Verdadeira. Monitorização frequente é indispensável: glicemia de hora em hora; eletrólitos, bicarbonato, ânion gap e gasometria a cada 2–4 h; vigilância de sinais vitais e débito urinário.

Por que a III está incorreta?

- III: Falsa. Bicarbonato IV não é de uso rotineiro. Indicado apenas em pH <6,9 (ou casos excepcionais com instabilidade hemodinâmica refratária), pois não melhora desfechos e pode causar hipocalemia, piora da cetogênese e deslocamento da curva da oxi-hemoglobina. Diretrizes ADA 2024 e Endocrine Society reforçam essa restrição.

Estratégia de prova: identifique a tríade diagnóstica, as três colunas do tratamento inicial (líquidos–insulina–potássio) e desconfie de “uso rotineiro de bicarbonato”.

Análise das alternativas

- A (II, III e IV): Errada porque inclui a III (bicarbonato rotineiro), que é falsa.

- B (I, III e IV): Errada pelo mesmo motivo (III falsa).

- C (I e IV): Incompleta; omite a II, que é parte essencial do tratamento baseado em evidências.

- D (I, II e IV): Correta; contempla diagnóstico, tratamento adequado e monitorização.

Pontos de atenção práticos

- Não iniciar insulina se K<3,3 mEq/L (risco de arritmia).

- Não interromper a insulina antes do fechamento do ânion gap (mesmo com glicose normalizada).

- Investigar e tratar o gatilho: infecção, omissão de insulina, IAM, AVC, drogas.

Referências essenciais: ADA Standards of Care 2024 (hiperglycemic crises), Endocrine Society Clinical Practice Guideline (DKA/HHS), Harrison’s Principles of Internal Medicine, UpToDate (Management of DKA in adults).

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