Paciente de 65 anos dá entrada no pronto-socorro com déficit...
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Ano: 2026
Banca:
Instituto Access
Órgão:
Prefeitura de Planaltina - GO
Prova:
Instituto Access - 2026 - Prefeitura de Planaltina - GO - Médico Especialista - Neurologia |
Q3831271
Medicina
Paciente de 65 anos dá entrada no pronto-socorro com déficit neurológico focal súbito (afasia global e hemiplegia direita) iniciado há 9 horas. A tomografia computadorizada (TC) de crânio descarta hemorragia e a angiotomografia confirma oclusão da artéria cerebral média proximal (M1). O estudo de perfusão (CT Perfusion) demonstra um núcleo de infarto pequeno (10 ml) e uma área de penumbra extensa (120 ml). Segundo os critérios do estudo DEFUSE 3 e diretrizes atuais, assinale a conduta terapêutica mais adequada.
Gabarito comentado
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Gabarito: D
Fundamento decisivo: O critério decisivo é que, pela base do DEFUSE 3 e das diretrizes contemporâneas, pacientes entre 6 e 16 horas com oclusão de grande vaso da circulação anterior e seleção por imagem favorável devem ser submetidos à trombectomia mecânica. No caso, há 9 horas de evolução, oclusão proximal de M1, TC sem hemorragia e perfil perfusional com núcleo pequeno e penumbra extensa, o que sustenta a alternativa D.
Tema central: Trombectomia em janela estendida
Análise das alternativas
A
Errada
Heparinização plena não é tratamento de reperfusão no AVC isquêmico agudo por oclusão de M1. Ela não restaura o fluxo com a eficácia necessária em oclusão de grande vaso e, segundo a base, não previne transformação hemorrágica; ao contrário, pode aumentar risco hemorrágico sem benefício funcional comprovado nesse contexto.
B
Errada
A alteplase intravenosa convencional tem janela padrão de até 4,5 horas na maioria dos cenários. Com 9 horas de evolução, a própria alternativa entra em conflito com esse critério temporal. Além disso, o dado decisivo do caso não aponta para trombólise IV tardia, e sim para trombectomia mecânica em janela estendida, selecionada por perfusão, diante de oclusão proximal de M1 com mismatch favorável.
C
Errada
Está errada porque é falso que após 6 horas não haja evidência para intervenção. A base explicita que estudos como o DEFUSE 3 demonstraram benefício de trombectomia entre 6 e 16 horas em pacientes selecionados por imagem, com oclusão de grande vaso e penumbra relevante. Limitar a conduta a antiagregação e controle pressórico, neste cenário, ignora uma terapia de reperfusão indicada.
D
Certa
A alternativa D está correta porque o caso preenche o racional perfusional validado pelo DEFUSE 3 e incorporado às diretrizes atuais para trombectomia entre 6 e 16 horas: oclusão de grande vaso da circulação anterior, ausência de hemorragia e mismatch perfusional importante, com núcleo isquêmico pequeno e ampla penumbra. Esse perfil indica benefício potencial de reperfusão mecânica, já que ainda existe grande volume de tecido em risco não infartado.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre a janela da alteplase intravenosa e a janela estendida da trombectomia mecânica guiada por imagem; o erro é achar que, após 6 horas, só resta tratamento clínico.
Dica para questões semelhantes
- Em AVC isquêmico após 6 horas, não encerre o raciocínio no relógio: verifique se há oclusão de grande vaso e seleção por imagem avançada.
- Se houver core pequeno e penumbra extensa em oclusão de ICA ou ACM proximal, pense em trombectomia mecânica na janela de 6 a 16 horas conforme DEFUSE 3.
- Não confunda elegibilidade para alteplase IV com elegibilidade para trombectomia mecânica; são critérios temporais e imagéticos diferentes.
- Heparina plena não substitui estratégia de reperfusão em AVC isquêmico agudo por oclusão intracraniana de grande vaso.
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