Tema central: Dor torácica isquêmica com supradesnivelamento do ST em V2–V4 indica IAM com supra de ST (IAMCSST) anterior, situação tempo-dependente que exige reperfusão imediata. Lembre: “tempo é músculo”.

Gabarito: A — AAS 300 mg + Clopidogrel 300 mg + encaminhar para angioplastia primária.

Justificativa: A clínica típica (dor opressiva irradiada para mandíbula, sudorese) associada a supra de ST em derivações anteriores (V2–V4) confirma IAMCSST. A conduta imediata, segundo ESC 2023, AHA/ACC 2021 e Diretrizes SBC de SCA com supra, é reperfusão preferencial por angioplastia primária o mais rápido possível (door-to-balloon ≤ 90 min ou FMC-to-device ≤ 120 min), sem aguardar exames. Deve-se fazer dupla antiagregação com AAS + inibidor de P2Y12 antes/ao chegar ao laboratório de hemodinâmica. A alternativa A contempla os dois passos críticos: DAPT imediata e encaminhamento para angioplastia primária. Observação: na prática, para PCI, muitas diretrizes preferem ticagrelor/prasugrel ou clopidogrel 600 mg; porém, dentre as opções, A é a única conduta correta e completa.

Por que as demais estão incorretas?

B - Solicitar troponina e aguardar: armadilha clássica. No IAMCSST o diagnóstico é eletrocardiográfico; não se deve atrasar a reperfusão aguardando biomarcadores (ESC 2023; UpToDate). Troponina pode até estar normal com 40 min de dor.

C - Nitrato sublingual e reavaliar em 30 min: nitrato é adjuvante para dor/hipertensão, mas não reperfunde. Esperar 30 min posterga tratamento salvador de miocárdio e aumenta mortalidade. Usar nitrato não deve atrasar PCI e é contraindicado em hipotensão/uso recente de inibidor de PDE-5.

D - Heparina EV e cateterismo eletivo: heparina é adjuvante, porém eletivo não se aplica em IAMCSST. A estratégia é urgente (PCI primária ou fibrinólise se PCI indisponível em ≤120 min). Programar cateterismo para depois viola as diretrizes e aumenta risco de necrose extensa.

Como raciocinar na prova:

• Clínica típica + supra em derivações contíguas → acione protocolo de IAMCSST.
• Priorize reperfusão: PCI primária se disponível rapidamente; caso contrário, fibrinólise precoce (até 12 h do início dos sintomas).
• Faça DAPT imediata com AAS + P2Y12, e inicie anticoagulação (UFH/enoxaparina) como adjuvante, sem atrasar a PCI.
• Evite atrasos por troponina ou por medidas sintomáticas isoladas.

Referências essenciais: ESC 2023 Guidelines for Acute Coronary Syndromes; AHA/ACC 2021 Coronary Artery Revascularization; Diretriz Brasileira de SCA com supra (SBC); Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (STEMI: initial management).

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Diagnóstico: IAM com supra de ST (IAMCSST).

Conduta imediata — Diretriz:

Aspirina dose de ataque (200–300 mg)

Clopidogrel ou outro antiagregante (dose de ataque: 300–600 mg)

Encaminhar IMEDIATAMENTE para reperfusão coronariana, de preferência angioplastia primária (ATC primária).

Se não houver ATC disponível em até 120 min, considerar trombólise.

Solicitar troponina NÃO deve atrasar a reperfusão.

Nitrato pode ser usado como sintomático, mas não substitui a estratégia de reperfusão.