Um paciente de 60 anos, em tratamento imunossupressor pós-transplante renal, desenvolve febre, cefaleia e sinais de acometimento de pares cranianos baixos (disfagia, disartria) e ataxia, evoluindo para rebaixamento do nível de consciência. A RM mostra abscesso/rombencefalite no tronco encefálico. O líquor apresenta pleocitose (com predomínio de neutrófilos ou mista), hiperproteinorraquia e glicose baixa. A coloração de Gram revela bacilos Gram-positivos. Assinale a alternativa que indica o agente etiológico provável e o tratamento antimicrobiano empírico mandatório a ser adicionado ao esquema padrão de meningite.

Question

A

Listeria monocytogenes; deve-se adicionar ampicilina ao esquema, pois a ceftriaxona não possui atividade contra este agente.

B

Streptococcus pneumoniae; deve-se manter apenas ceftriaxona e vancomicina em doses meníngeas.

C

Cryptococcus neoformans; deve-se iniciar anfotericina B lipossomal e flucitosina imediatamente.

D

Neisseria meningitidis; deve-se adicionar dexametasona antes da primeira dose de antibiótico para evitar sequelas auditivas.

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Alternativa [A] Listeria monocytogenes; deve-se adicionar ampicilina ao esquema, pois a ceftriaxona não possui atividade contra este agente. Gabarito: AFundamento decisivo: A combinação de imunossupressão pós-transplante, rombencefalite/abscesso de tronco encefálico com pares cranianos baixos e ataxia, além de líquor com perfil bacteriano e bacilos Gram-positivos, aponta para Listeria monocytogenes; nesse cenário, a cobertura empírica deve incluir ampicilina, pois ceftriaxona não é ativa contra esse agente.Tema central: Neurolisteriose por ListeriaAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque reúne os dois pontos centrais do caso. Primeiro, o agente etiológico provável: Listeria monocytogenes é bacilo Gram-positivo com tropismo por tronco encefálico, podendo causar rombencefalite com acometimento de pares cranianos baixos e ataxia, especialmente em idosos e imunossuprimidos. Segundo, a implicação terapêutica: na suspeita de infecção do SNC por Listeria, é mandatório acrescentar ampicilina, pois ceftriaxona e outras cefalosporinas de 3ª geração não têm atividade confiável contra esse patógeno. Portanto, o esquema padrão sem ampicilina deixaria sem cobertura o agente mais provável.BErradaEstá errada por incompatibilidade microbiológica e sindrômica. Streptococcus pneumoniae aparece no Gram como diplococo Gram-positivo, não como bacilo Gram-positivo. Além disso, o padrão de rombencefalite com disfunção de pares cranianos baixos em paciente imunossuprimido favorece Listeria. Manter apenas ceftriaxona e vancomicina é tecnicamente inadequado porque não cobre o agente mais provável.CErradaEstá errada porque Cryptococcus neoformans não corresponde ao exame microbiológico descrito. Trata-se de levedura encapsulada, e não de bacilo Gram-positivo. No contexto dado, o Gram do líquor já direciona para bactéria Gram-positiva bacilar. A imunossupressão isoladamente não supera essa incompatibilidade microbiológica.DErradaEstá errada porque Neisseria meningitidis é diplococo Gram-negativo, achado incompatível com bacilos Gram-positivos no Gram do líquor. Além disso, a alternativa não enfrenta o problema terapêutico decisivo do caso, que é a necessidade de cobertura para Listeria com ampicilina; dexametasona não substitui cobertura antimicrobiana adequada.Pegadinha da questãoA banca explorou a tendência de aplicar mecanicamente o esquema padrão de meningite bacteriana do adulto. O detalhe que muda a resposta é a rombencefalite em imunossuprimido com bacilos Gram-positivos no líquor, situação em que deve ser lembrada Listeria e acrescentada ampicilina porque ceftriaxona não a cobre.Dica para questões semelhantesSe houver tronco encefálico acometido, pares cranianos baixos e ataxia em imunossuprimido, pense em rombencefalite por Listeria.No Gram do líquor, bacilo Gram-positivo aponta para Listeria; pneumococo e meningococo têm morfologia diferente.Líquor bacteriano com neutrófilos não exclui Listeria.Quando a suspeita for Listeria no SNC, verifique se a alternativa inclui ampicilina, porque ceftriaxona não oferece cobertura adequada.

Um paciente de 60 anos, em tratamento imunossupressor pós-tr...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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