Paciente de 45 anos, sem comorbidades, procura
atendimento referindo descarga papilar
sanguinolenta unilateral em mama direita há 3
meses, espontânea, por orifício único. Nega
nódulo palpável, dor ou alterações cutâneas.
História familiar negativa para câncer de mama.
Ao exame físico: expressão de secreção
sanguinolenta em papila direita, oriunda de ducto
único às 2 horas, sem massa palpável. Mama
esquerda sem alterações. Mamografia bilateral:
mamas heterogeneamente densas (ACR tipo C),
sem nódulos ou microcalcificações suspeitas, BIRADS 2. Ultrassonografia mamária: mama
direita com área hipoecoica intraductal de 8 mm
em região retroareolar, sem fluxo ao Doppler,
distante 12 mm da papila. Mama esquerda sem
alterações. Realizada biópsia percutânea (core biopsy) guiada por ultrassom da lesão
intraductal. Resultado anatomopatológico:
papiloma intraductal com áreas de hiperplasia
ductal atípica focal. Considerando o resultado da
biópsia percutânea e o risco de subestimação
diagnóstica (upgrade), qual a conduta mais
adequada?

Question

Paciente de 45 anos, sem comorbidades, procura
atendimento referindo descarga papilar
sanguinolenta unilateral em mama direita há 3
meses, espontânea, por orifício único. Nega
nódulo palpável, dor ou alterações cutâneas.
História familiar negativa para câncer de mama.
Ao exame físico: expressão de secreção
sanguinolenta em papila direita, oriunda de ducto
único às 2 horas, sem massa palpável. Mama
esquerda sem alterações. Mamografia bilateral:
mamas heterogeneamente densas (ACR tipo C),
sem nódulos ou microcalcificações suspeitas, BIRADS 2. Ultrassonografia mamária: mama
direita com área hipoecoica intraductal de 8 mm
em região retroareolar, sem fluxo ao Doppler,
distante 12 mm da papila. Mama esquerda sem
alterações. Realizada biópsia percutânea (core biopsy) guiada por ultrassom da lesão
intraductal. Resultado anatomopatológico:
papiloma intraductal com áreas de hiperplasia
ductal atípica focal. Considerando o resultado da
biópsia percutânea e o risco de subestimação
diagnóstica (upgrade), qual a conduta mais
adequada? Alternativa A: Acompanhamento clínico e
ultrassonográfico semestral por 2 anos, seguido
de anual, uma vez que papiloma com atipia focal
tem baixo risco de malignidade quando a core
biopsy é representativa. Ou Alternativa B: Ressecção cirúrgica da lesão (ductectomia)
com exame anatomopatológico intraoperatório
(congelação), prosseguindo para setorectomia
ampla se carcinoma confirmado. Ou Alternativa C: Exérese cirúrgica completa da lesão
intraductal setor pela ponte da gatilho ou setor
agulhado da lesão residual, com exame
anatomopatológico definitivo em parafina e
posterior conduta conforme resultado. Ou Alternativa D: Ressonância magnética de mamas para
melhor caracterização da lesão e investigação de
multifocalidade, seguida de decisão terapêutica
conforme achados. Ou Alternativa E: Repetir core biopsy com maior número de
fragmentos (pelo menos 12) e realizar imuno-histoquímica para p63 e citoqueratinas de alto
peso molecular antes de definir conduta
cirúrgica.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Exérese cirúrgica completa da lesão
intraductal setor pela ponte da gatilho ou setor
agulhado da lesão residual, com exame
anatomopatológico definitivo em parafina e
posterior conduta conforme resultado. Gabarito: CFundamento decisivo: Papiloma intraductal com hiperplasia ductal atípica em core biopsy é lesão com risco de subestimação diagnóstica e potencial upgrade para DCIS ou carcinoma invasor; por isso, a conduta indicada é exérese cirúrgica completa da lesão.Tema central: Papiloma com atipiaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque seguimento clínico e ultrassonográfico não é adequado quando a core biopsy já mostrou papiloma com atipia. O dado decisivo é a hiperplasia ductal atípica focal, que implica risco de subestimação diagnóstica e indica exérese.BErradaEstá errada porque a conduta principal é exérese completa da lesão com exame definitivo em parafina. A congelação intraoperatória não é a etapa padrão para definir a extensão terapêutica em papiloma com atipia sem câncer previamente confirmado.CCertaA alternativa C está correta porque o enunciado traz papiloma intraductal com atipia em biópsia percutânea, situação em que a amostra pode ser incompleta e não representar toda a lesão. A presença de hiperplasia ductal atípica aumenta o risco de haver carcinoma in situ ou invasor em áreas não biopsiadas. Assim, a conduta adequada é a exérese cirúrgica completa da lesão para exame anatomopatológico definitivo em parafina e definição posterior da conduta.DErradaEstá errada porque a ressonância magnética não substitui a necessidade de excisão quando já existe diagnóstico histológico de papiloma com atipia. O problema central é a limitação de amostragem da core biopsy.EErradaEstá errada porque repetir core biopsy com mais fragmentos não elimina o risco de erro amostral. A imuno-histoquímica pode ajudar na caracterização patológica, mas não retira a indicação de exérese cirúrgica completa.Pegadinha da questãoA banca explora a diferença entre papiloma sem atipia e papiloma com atipia: neste caso, a atipia na core biopsy é o achado que obriga excisão cirúrgica. Também tenta desviar a atenção com mamografia BIRADS 2 e lesão pequena, embora o dado decisivo seja histológico.Dica para questões semelhantesEm lesão papilífera mamária, a presença de atipia na biópsia percutânea pesa mais que a imagem aparentemente benigna.Quando a questão citar risco de upgrade após core biopsy, pense em limitação de amostragem e necessidade de excisão completa.Não confunda papiloma sem atipia com papiloma com atipia.Ressonância e nova biópsia não resolvem o problema quando a histologia percutânea já mostrou atipia.

Paciente de 45 anos, sem comorbidades, procura atendimento ...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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