Paciente de 52 anos, pós-menopausa, submetida
a mamografia de rastreamento que evidenciou
microcalcificações agrupadas em mama
esquerda com 4,5 cm de extensão, BI-RADS 4C.
Realizada biópsia percutânea guiada por
estereotaxia, com retirada de 12 fragmentos.
Resultado anatomopatológico: carcinoma ductal
in situ (CDIS) grau nuclear alto,
comedocarcinoma. Ausência de componente
invasor. Imuno-histoquímica: RE positivo 90%,
RP positivo 70%, HER2 negativo, Ki-67 35%.
Ressonância magnética de mamas: área de realce
não-massa segmentar de 4,0 cm em QSL de
mama esquerda, sem outras lesões. Mama
contralateral sem alterações. Paciente ansiosa,
questiona sobre risco de recidiva e necessidade de retirada total da mama. Considerando o
diagnóstico, extensão da lesão e fatores
prognósticos, qual a melhor conduta terapêutica?

Question

Paciente de 52 anos, pós-menopausa, submetida
a mamografia de rastreamento que evidenciou
microcalcificações agrupadas em mama
esquerda com 4,5 cm de extensão, BI-RADS 4C.
Realizada biópsia percutânea guiada por
estereotaxia, com retirada de 12 fragmentos.
Resultado anatomopatológico: carcinoma ductal
in situ (CDIS) grau nuclear alto,
comedocarcinoma. Ausência de componente
invasor. Imuno-histoquímica: RE positivo 90%,
RP positivo 70%, HER2 negativo, Ki-67 35%.
Ressonância magnética de mamas: área de realce
não-massa segmentar de 4,0 cm em QSL de
mama esquerda, sem outras lesões. Mama
contralateral sem alterações. Paciente ansiosa,
questiona sobre risco de recidiva e necessidade de retirada total da mama. Considerando o
diagnóstico, extensão da lesão e fatores
prognósticos, qual a melhor conduta terapêutica? Alternativa A: Quadrantectomia com margem de segurança
de 2 mm, pesquisa de linfonodo sentinela (devido
ao alto grau e tamanho da lesão), seguida de
radioterapia adjuvante em toda mama e
tamoxifeno por 5 anos. Ou Alternativa B: Setorectomia ampla com margem de
segurança de 1 cm, sem abordagem axilar,
seguida de radioterapia em toda mama (50 Gy)
com boost no leito tumoral (10-16 Gy) e
hormonioterapia adjuvante. Ou Alternativa C: Mastectomia simples sem abordagem axilar,
com possibilidade de reconstrução imediata,
seguida de hormonioterapia adjuvante, sem
necessidade de radioterapia.  Ou Alternativa D: Mastectomia simples com pesquisa de
linfonodo sentinela (pelo alto grau e extensa área
de CDIS), com reconstrução imediata e
hormonioterapia adjuvante. Ou Alternativa E: Cirurgia conservadora com margens livres de
5 mm, sem radioterapia adjuvante considerando
que se trata de doença in situ de baixo risco,
seguida apenas de hormonioterapia por 5 anos.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Quadrantectomia com margem de segurança
de 2 mm, pesquisa de linfonodo sentinela (devido
ao alto grau e tamanho da lesão), seguida de
radioterapia adjuvante em toda mama e
tamoxifeno por 5 anos. Gabarito: AFundamento decisivo: O caso descreve CDIS sem componente invasor, porém extenso e de alto grau, com comedocarcinoma e receptores hormonais positivos. Nessa situação, o problema central é controle local, e a base sustenta cirurgia conservadora com margem negativa de 2 mm associada à radioterapia adjuvante; a positividade para RE/RP permite hormonioterapia. Por isso, entre as alternativas, a A é a que melhor se alinha ao manejo indicado.Tema central: CDIS extensoAnálise das alternativasACertaA alternativa A reúne os elementos compatíveis com a base para este cenário: cirurgia conservadora para lesão segmentar sem multicentricidade demonstrada, margem de 2 mm como suficiente no CDIS quando haverá radioterapia, radioterapia adjuvante pela maior chance de recorrência local e hormonioterapia pela positividade hormonal. O ponto controverso é a pesquisa de linfonodo sentinela, que não é rotina no CDIS tratado com cirurgia conservadora; ainda assim, a base admite sua consideração pela extensão da lesão, alto grau e risco de invasão oculta subestimada na biópsia percutânea.BErradaErra no critério de margem. Para CDIS tratado com cirurgia conservadora e radioterapia, margem negativa de 2 mm é suficiente; exigir 1 cm não tem respaldo como padrão atual. Além disso, a exclusão categórica de abordagem axilar fica menos defensável diante da possibilidade de invasão oculta em lesão extensa e de alto grau.CErradaMastectomia pode ser opção em CDIS extenso, mas não é a melhor conduta obrigatória aqui, porque o enunciado descreve lesão segmentar, unilateral e potencialmente passível de cirurgia conservadora. Além disso, se a via escolhida fosse mastectomia, a ausência de linfonodo sentinela seria inadequada tecnicamente, já que a pesquisa fica inviável depois da mastectomia se houver invasão oculta na peça.DErradaÉ mais coerente que a C quanto ao linfonodo sentinela na mastectomia, mas falha ao tomar a mastectomia como melhor conduta sem elemento obrigatório no enunciado. A base deixa claro que alto grau e extensão de 4 a 4,5 cm não determinam mastectomia em toda paciente; na ausência de multicentricidade ou inviabilidade técnica/cosmética explicitada, a cirurgia conservadora com radioterapia continua sendo opção válida.EErradaEstá errada porque reclassifica indevidamente o caso como baixo risco e omite radioterapia. O enunciado traz alto grau nuclear, comedocarcinoma e extensão de cerca de 4 a 4,5 cm, fatores que sustentam maior risco de recorrência local e tornam inadequada a omissão de radioterapia após cirurgia conservadora. A hormonioterapia não substitui o tratamento local indicado.Pegadinha da questãoA banca explorou duas confusões reais: tratar todo CDIS como baixo risco apenas por ser in situ e exigir margens excessivas como se 1 cm fosse padrão, além de inserir a controvérsia do linfonodo sentinela em cirurgia conservadora para induzir erro.Dica para questões semelhantesEm CDIS, primeiro defina se o problema é controle local: ausência de invasão afasta indicação rotineira de axila e torna cirurgia local + radioterapia o eixo da decisão.Se houver cirurgia conservadora com radioterapia, use como referência margem negativa de 2 mm; margens maiores não são exigência padrão.Alto grau, comedonecrose e maior extensão afastam perfil de baixo risco e tornam inadequada a omissão de radioterapia.Linfonodo sentinela no CDIS não é rotina, mas deve ser lembrado quando houver mastectomia ou suspeita maior de invasão oculta.

Paciente de 52 anos, pós-menopausa, submetida a mamografia ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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