Paciente de 58 anos, menopausa aos 49 anos, procura atendim...
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Ano: 2025
Banca:
Avança SP
Órgão:
IAMSPE
Prova:
Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Mastologia |
Q3792377
Medicina
Paciente de 58 anos, menopausa aos 49 anos,
procura atendimento após fratura vertebral por
compressão (T12) ocorrida após queda da
própria altura há 2 meses. Refere dorsalgia
crônica persistente. História patológica
pregressa: tabagista (20 anos-maço), etilismo
social, sedentarismo. Mãe com fratura de fêmur
aos 72 anos. IMC: 21 kg/m². Nega uso prévio de
terapia hormonal. Exame físico: cifose dorsal.
Densitometria óssea (DXA): coluna lombar Tscore: -3,2, colo do fêmur T-score: -2,8,
diagnóstico de osteoporose estabelecida. Exames
laboratoriais: cálcio total: 9,3 mg/dL, cálcio
iônico: 4,8 mg/dL, fósforo: 3,5 mg/dL, FA: 82
U/L (VR: 40-150), 25-OH vitamina D: 18 ng/mL
(insuficiência), PTH: 58 pg/mL (VR: 15-65), creatinina: 0,9 mg/dL, TSH: 2,1 mUI/L.
Mamografia bilateral (BI-RADS 1) e
ultrassonografia transvaginal (endométrio 3 mm,
sem massas anexiais) sem alterações.
Considerando a fratura prévia e a necessidade de
redução rápida do risco de novas fraturas, qual a
melhor estratégia terapêutica inicial?
Gabarito comentado
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Gabarito: C
Fundamento decisivo: A diretriz clínica dominante indicada na base estabelece que mulheres pós-menopáusicas com osteoporose em risco muito alto de fratura, especialmente com fratura vertebral prévia recente e T-scores muito baixos, devem iniciar terapia anabólica com teriparatida por até 2 anos, seguida de terapia antirreabsortiva para manter o ganho ósseo. Como a paciente tem fratura vertebral por fragilidade recente e osteoporose grave, a melhor estratégia inicial para reduzir rapidamente o risco de novas fraturas é a da alternativa C.
Tema central: Osteoporose de muito alto risco
Análise das alternativas
A
Errada
Alendronato é antirreabsortivo e pode ser eficaz na osteoporose, mas a base afirma que, no risco muito alto com fratura vertebral recente e necessidade de redução rápida do risco de novas fraturas, a estratégia preferencial não é antirreabsortivo isolado, e sim terapia anabólica inicial. Por isso, não representa a melhor estratégia inicial.
B
Errada
Denosumabe também é antirreabsortivo eficaz, porém a base distingue tratamento possível de melhor estratégia inicial. Para paciente com risco muito alto de fratura, a diretriz dominante prioriza agente anabólico inicial. A alternativa ainda não contempla a lógica preferencial de sequência anabólico seguido de antirreabsortivo, que é justamente o ponto decisivo do caso.
C
Certa
A alternativa C é a única que aplica integralmente o critério decisivo da questão: paciente pós-menopáusica com fratura vertebral recente por fragilidade e T-scores muito baixos está em risco muito alto de fratura, situação em que a recomendação dominante é iniciar com terapia anabólica. Além disso, a alternativa acerta o sequenciamento terapêutico ao prever teriparatida por 18-24 meses seguida de antirreabsortivo, com cálcio e vitamina D como medidas adjuntas.
D
Errada
Ácido zoledrônico é bisfosfonato potente e opção válida em diversos cenários, mas a base é expressa ao indicar que, no contexto de fratura vertebral recente e osteoporose grave, ele não supera a estratégia anabólica inicial na prevenção mais rápida de novas fraturas. O erro está em oferecer antirreabsortivo isolado para situação classificada como risco muito alto.
E
Errada
Terapia hormonal não é a estratégia inicial de escolha para osteoporose estabelecida com fratura vertebral por fragilidade e risco muito alto. A normalidade dos exames ginecológicos não a transforma em opção preferencial. O critério eliminatório é a inadequação dessa terapia como primeira escolha quando o caso exige maior potência antifratura e redução rápida do risco.
Pegadinha da questão
A banca explorou a confusão entre tratamento aceitável e melhor estratégia inicial: denosumabe, zoledronato e alendronato são opções eficazes, mas, neste cenário de risco muito alto com fratura vertebral recente, a preferência é por terapia anabólica inicial seguida de antirreabsortivo.
Dica para questões semelhantes
- Identifique primeiro a estratificação de risco: fratura vertebral recente por fragilidade mais T-score muito baixo aponta para risco muito alto.
- Quando a pergunta exigir redução rápida do risco de novas fraturas em risco muito alto, procure a alternativa com terapia anabólica inicial.
- Após reconhecer o anabólico como primeira etapa, verifique se a alternativa inclui transição para antirreabsortivo, porque o sequenciamento faz parte da conduta correta.
- Não trate cálcio, vitamina D ou exames ginecológicos normais como núcleo da decisão quando a base define que o decisivo é a escolha do fármaco inicial conforme o nível de risco.
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