Paciente de 28 anos, IMC 34 kg/m², comparece ao ambulatório com queixa de irregularidade menstrual
desde a menarca (ciclos de 45-90 dias), hirsutismo moderado (escore de Ferriman-Gallwey: 14) e
infertilidade primária há 2 anos. Nega galactorreia. Exame físico: acantose nigricans em região cervical
e axilas, razão cintura/quadril: 0,89. Exames laboratoriais: testosterona total: 82 ng/dL (VR: 15-70),
SDHEA: 180 mcg/dL (VR: 35-430), 17-OH-progesterona: 1,2 ng/mL, TSH: 2,4 mUI/L, prolactina: 18
ng/mL. ultrassonografia transvaginal: ovários com volume aumentado (direito: 14 cm³, esquerdo: 12
cm³) e 12 folículos antrais de 2-9 mm em cada ovário, distribuídos perifericamente. Glicemia de
jejum: 104 mg/dL, insulina de jejum: 28 mcUI/mL (VR: 2-25), HOMA-IR: 7,2. Além das orientações
de mudança de estilo de vida, qual a melhor abordagem terapêutica inicial para esta paciente?

Question

Paciente de 28 anos, IMC 34 kg/m², comparece ao ambulatório com queixa de irregularidade menstrual
desde a menarca (ciclos de 45-90 dias), hirsutismo moderado (escore de Ferriman-Gallwey: 14) e
infertilidade primária há 2 anos. Nega galactorreia. Exame físico: acantose nigricans em região cervical
e axilas, razão cintura/quadril: 0,89. Exames laboratoriais: testosterona total: 82 ng/dL (VR: 15-70),
SDHEA: 180 mcg/dL (VR: 35-430), 17-OH-progesterona: 1,2 ng/mL, TSH: 2,4 mUI/L, prolactina: 18
ng/mL. ultrassonografia transvaginal: ovários com volume aumentado (direito: 14 cm³, esquerdo: 12
cm³) e > 12 folículos antrais de 2-9 mm em cada ovário, distribuídos perifericamente. Glicemia de
jejum: 104 mg/dL, insulina de jejum: 28 mcUI/mL (VR: 2-25), HOMA-IR: 7,2. Além das orientações
de mudança de estilo de vida, qual a melhor abordagem terapêutica inicial para esta paciente? Alternativa A: Metformina 2.000 mg/dia isoladamente, com reavaliação dos ciclos menstruais em 6 meses e
introdução de anticoncepcional oral apenas se não houver regularização. Ou Alternativa B: Metformina 2.000 mg/dia + anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol 30 mcg +
drospirenona 3 mg). Ou Alternativa C: Anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol 35 mcg + acetato de ciproterona 2 mg)
isoladamente, reservando metformina para pacientes com diabetes estabelecido. Ou Alternativa D: Citrato de clomifeno 50 mg do 5º ao 9º dia do ciclo associado a metformina 1.500 mg/dia para
indução de ovulação imediata. Ou Alternativa E: Espironolactona 100 mg/dia + metformina 2.000 mg/dia, sem anticoncepcional, priorizando o
tratamento do hiperandrogenismo e resistência insulínica.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Metformina 2.000 mg/dia + anticoncepcional oral combinado (etinilestradiol 30 mcg +
drospirenona 3 mg). Gabarito: BFundamento decisivo: Na SOP em mulher adulta em idade reprodutiva, o anticoncepcional oral combinado é tratamento de primeira linha para irregularidade menstrual e hiperandrogenismo; no caso, a presença de resistência insulínica favorece a associação de metformina. Por isso, entre as alternativas, a combinação metformina + anticoncepcional oral combinado é a que melhor corresponde ao gabarito oficial.Tema central: Tratamento inicial da SOPAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque metformina isoladamente não é a melhor terapêutica inicial quando o problema a ser tratado inclui, desde logo, irregularidade menstrual e hirsutismo na SOP. Pela base, o anticoncepcional oral combinado tem precedência como primeira linha para esses objetivos; portanto, deixar o anticoncepcional para um momento posterior contraria o critério decisivo da questão.BCertaA alternativa B reúne os dois eixos terapêuticos que a base aponta como decisivos no caso: anticoncepcional oral combinado para tratar os sintomas centrais da SOP presentes no enunciado — irregularidade menstrual e hiperandrogenismo — e metformina como adjuvante adequado diante do perfil metabólico desfavorável, demonstrado por acantose nigricans, HOMA-IR elevado, insulina de jejum aumentada e glicemia de jejum alterada. Por isso, é a opção que melhor corresponde ao manejo inicial global descrito na base.CErradaEstá errada por dois motivos definidos na base: embora o anticoncepcional oral combinado trate irregularidade menstrual e hiperandrogenismo, a alternativa afirma que a metformina deve ser reservada para diabetes estabelecido, o que é incompatível com o entendimento técnico adotado. A base é expressa em admitir metformina também na SOP com resistência insulínica e alterações metabólicas, como ocorre no caso.DErradaEstá errada porque a questão, conforme a base, não foi construída para escolher indução ovulatória imediata como primeira resposta global. Assim, a alternativa não corresponde ao manejo inicial global adotado pelo gabarito nem ao que foi cobrado no enunciado.EErradaEstá errada porque propõe espironolactona sem anticoncepção concomitante em mulher com possibilidade de gestação. A base trata isso como inadequado: antiandrógeno exige contracepção eficaz. Portanto, a alternativa viola uma precaução técnica decisiva e não pode ser a melhor abordagem inicial.Pegadinha da questãoA banca explorou principalmente a confusão entre infertilidade presente no caso e necessidade automática de indução ovulatória imediata, além da falsa ideia de que metformina só cabe em diabetes manifesto e de que antiandrógeno pode ser iniciado sem contracepção.Dica para questões semelhantesEm SOP com ciclos irregulares e hiperandrogenismo, primeiro identifique se a alternativa traz anticoncepcional oral combinado como eixo de primeira linha.Se o enunciado mostrar resistência insulínica ou alteração metabólica, não descarte metformina só porque não há diabetes estabelecido.Elimine alternativa com antiandrógeno sem contracepção eficaz quando houver possibilidade de gravidez.Não confunda infertilidade no histórico com obrigação de escolher, de imediato, indução ovulatória como melhor resposta global.

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Paciente de 28 anos, IMC 34 kg/m², comparece ao ambulatório ...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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