Durante uma colecistectomia por videolaparoscopia complicad...

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Q3792352
Medicina Cirurgia Geral ,
Ano: 2025 Banca: Avança SP Órgão: IAMSPE Prova: Avança SP - 2025 - IAMSPE - Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Mastologia |
Q3792352 Medicina
Durante uma colecistectomia por videolaparoscopia complicada (colecistite aguda com 5 dias de história), após horas de dissecção conseguiu-se liberar todo o infundíbulo, sem lesão, e isolar a artéria cística. Não se consegue identificar com clareza a transição do ducto cístico com o colédoco. Nesta situação qual conduta não é apropriada?
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Gabarito: D

Fundamento decisivo: Quando não se consegue identificar com clareza a transição do ducto cístico com o colédoco, a conduta segura é adotar estratégia de bailout/saída segura (colecistectomia subtotal/parcial, colangiografia, colecistotomia para descompressão/avaliação, ou conversão para cirurgia aberta) e não prosseguir a dissecção na região do colédoco/possível ducto cístico com anatomia incerta, pois isso aumenta o risco de lesão de via biliar.

Tema central: anatomia biliar incerta na colecistectomia difícil
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada como opção de resposta porque a colecistectomia parcial/subtotal é estratégia clássica de bailout quando não se consegue definir com segurança a anatomia do ducto cístico. Portanto, é conduta apropriada, e não a não apropriada pedida pela questão.
B
Errada
Está errada como opção de resposta porque a colangiografia pela vesícula é método auxiliar aceitável em caso difícil e de anatomia duvidosa, justamente para esclarecimento anatômico e redução do risco de lesão biliar. Logo, não é a conduta proscrita.
C
Errada
Está errada como opção de resposta porque a conversão para cirurgia aberta é conduta de bailout admitida quando a via laparoscópica não permite dissecção segura. A banca explora a confusão entre conversão e falha técnica, mas aqui a conversão é medida de segurança apropriada.
D
Certa
A alternativa D está correta porque descreve exatamente a conduta vedada no cenário narrado: insistir na dissecção junto ao colédoco e ao possível ducto cístico sem definição anatômica segura. O fundamento decisivo é a prevenção de lesão de via biliar. Sem identificação clara da junção ducto cístico-colédoco, não se deve aprofundar a dissecção no hilo biliar; a conduta adequada é migrar para uma estratégia de saída segura.
E
Errada
Está errada como opção de resposta porque a colecistotomia no fundo da vesícula pode integrar estratégia de descompressão ou abordagem alternativa em vesícula difícil. A própria base registra que, embora a nomenclatura e a finalidade possam variar, isso não a torna a conduta inadequada no caso; a inadequação manifesta recai sobre prosseguir a dissecção hilar com anatomia incerta.
Pegadinha da questão
A banca tenta induzir o candidato a achar que, por já ter sido isolada a artéria cística e por haver horas de dissecção, seria legítimo continuar explorando a região do colédoco. O erro está em ignorar que a ausência de identificação segura da junção ducto cístico-colédoco impede justamente essa continuidade.
Dica para questões semelhantes
  • Se a anatomia biliar não estiver claramente identificada, a regra é parar a dissecção perigosa e migrar para bailout.
  • Conversão para cirurgia aberta, subtotal/parcial e métodos de imagem intraoperatória são medidas de segurança, não respostas erradas por si só.
  • Em colecistectomia difícil, a alternativa proibida costuma ser insistir na dissecção junto ao colédoco com anatomia incerta.

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