Paciente de 78 anos, masculino, operado em
urgência com neoplasia cólon sincrônica,
realizado colectomia total com ileostomia
terminal. IMC:20, albumina de 3,0 g perda de
peso 5% em 15 dias. No 2 PO com dose baixa de
noradrenalina, entubado, SNG débito de 1200 ml
e ileostomia não funcionante. Assinale a
alternativa que indica a conduta correta.

Question

Paciente de 78 anos, masculino, operado em
urgência com neoplasia cólon sincrônica,
realizado colectomia total com ileostomia
terminal. IMC:20, albumina de 3,0 g perda de
peso 5% em 15 dias. No 2 PO com dose baixa de
noradrenalina, entubado, SNG débito de 1200 ml
e ileostomia não funcionante. Assinale a
alternativa que indica a conduta correta. Alternativa A: Iniciar suporte nutricional imediato com
dieta por sonda gástrica. Ou Alternativa B: Aguardar até o 5 PO para iniciar suporte
nutricional enteral. Ou Alternativa C: Iniciar suporte nutricional com nutrição
parenteral imediatamente.  Ou Alternativa D: Aguardar até 5 PO para iniciar dieta
parenteral.  Ou Alternativa E: Manter sem suporte até 10 PO e então decidir
a melhor via nutricional.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Iniciar suporte nutricional com nutrição
parenteral imediatamente.  Gabarito: CFundamento decisivo: ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery (Clinical Nutrition 40 (2021) 4745-4761): "PN shall be administered as soon as possible if nutrition therapy is indicated and there is a contraindication for enteral nutrition (EN), such as in intestinal obstruction. (A)". No caso, no 2º pós-operatório, o paciente já tem indicação de terapia nutricional e a via enteral está inviável no momento, porque há SNG com débito de 1200 mL e ileostomia não funcionante; por isso, a consequência correta é iniciar nutrição parenteral imediatamente.Tema central: Suporte nutricional pós-operatórioAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe dieta por sonda gástrica quando o próprio quadro clínico aponta inviabilidade funcional da via enteral no momento: SNG com débito elevado e ileostomia não funcionante. Isso contraria o critério decisivo da base, segundo o qual, se a terapia nutricional está indicada e a EN está contraindicada ou inviável, deve-se iniciar PN o quanto antes.BErradaEstá errada por dois fundamentos concretos: posterga indevidamente o início da terapia nutricional até o 5º pós-operatório e ainda insiste em suporte enteral, embora a via enteral esteja inviável no caso. A base afasta prazos arbitrários de espera quando já existe risco nutricional e impossibilidade atual de EN.CCertaA alternativa C é a correta porque aplica diretamente a diretriz oficial indicada na base: havendo indicação de terapia nutricional e contraindicação ou inviabilidade prática da nutrição enteral, a nutrição parenteral deve ser administrada o mais cedo possível. O quadro descrito mostra risco nutricional relevante e, ao mesmo tempo, ausência de funcionalidade gastrointestinal adequada para dieta enteral gástrica naquele momento, em razão do alto débito pela SNG e da ileostomia não funcionante. Assim, não cabe aguardar prazo fixo; a conduta correta é iniciar nutrição parenteral imediatamente.DErradaEstá errada porque reconhece a necessidade de nutrição parenteral, mas viola o momento de início definido pela diretriz aplicável. A regra decisiva não autoriza aguardar até o 5º pós-operatório; determina que a PN seja administrada "as soon as possible" quando a EN está contraindicada ou inviável.EErradaEstá errada porque manter o paciente sem suporte até o 10º pós-operatório é incompatível com os dados de risco nutricional e com a diretriz de início precoce da terapia nutricional. A base é expressa ao afastar espera de 5 ou 10 dias quando já há indicação de suporte e a EN não pode ser utilizada.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre a preferência geral pela via enteral e a exceção aplicável quando o trato gastrointestinal não está funcional. Também induz ao erro quem adota prazo fixo de 5 ou 10 dias, embora a diretriz determine PN o mais cedo possível se a EN estiver inviável.Dica para questões semelhantesPrimeiro verifique se há indicação de terapia nutricional; depois, verifique se a via enteral é realmente funcional no caso concreto.SNG de alto débito e ausência de funcionamento distal do trato gastrointestinal são dados que afastam dieta enteral imediata naquele momento.Se a base técnica disser que a PN deve ser iniciada o mais cedo possível na impossibilidade de EN, elimine alternativas que impõem espera arbitrária.Baixa dose de vasopressor, isoladamente, não resolve a questão; o ponto decisivo é a inviabilidade atual da via enteral no contexto clínico descrito.

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Paciente de 78 anos, masculino, operado em urgência com neo...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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