Homem de 69 anos, com doença renal crônica estágio 4, hiperparatireoidismo
secundário e uso crônico de diurético tiazídico, procura a emergência por dor súbita, intensa, com
edema e calor em joelho direito há 36 horas, associada a febre de 38,3 ºC. Refere episódios prévios
autolimitados em outras articulações. Punção articular revela: líquido turvo; 65.000 leucócitos/mm³
(88% neutrófilos); cristais romboides, fracamente birrefringentes positivos; Gram direto: negativo.
Qual é a conduta mais adequada nesse momento?

Question

Homem de 69 anos, com doença renal crônica estágio 4, hiperparatireoidismo
secundário e uso crônico de diurético tiazídico, procura a emergência por dor súbita, intensa, com
edema e calor em joelho direito há 36 horas, associada a febre de 38,3 ºC. Refere episódios prévios
autolimitados em outras articulações. Punção articular revela: líquido turvo; 65.000 leucócitos/mm³
(88% neutrófilos); cristais romboides, fracamente birrefringentes positivos; Gram direto: negativo.
Qual é a conduta mais adequada nesse momento? Alternativa A: Tratar como gota aguda com colchicina ajustada para DRC.  Ou Alternativa B: Tratar como pseudogota com anti-inflamatórios e observação. Ou Alternativa C: Repetir punção articular em 24 horas para confirmação. Ou Alternativa D: Aguardar cultura do líquido sinovial antes de definir conduta. Ou Alternativa E: Iniciar antibiótico empírico intravenoso e drenagem articular.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Iniciar antibiótico empírico intravenoso e drenagem articular. Gabarito: EFundamento decisivo: Em monoartrite aguda febril com líquido sinovial turvo, 65.000 leucócitos/mm³ e predomínio de neutrófilos, deve-se presumir artrite séptica e tratar imediatamente; os cristais romboides fracamente birrefringentes positivos sugerem CPPD, mas não excluem infecção concomitante, e o Gram negativo não afasta essa hipótese. Por isso, a conduta correta é antibiótico empírico intravenoso e drenagem articular.Tema central: Artrite séptica presumidaAnálise das alternativasAErradaEstá errada por dois motivos objetivos. Primeiro, o cristal descrito não é de gota: cristais romboides fracamente birrefringentes positivos são compatíveis com CPPD, não com urato monossódico. Segundo, mesmo que houvesse cristalartropatia, isso não excluiria artrite séptica neste contexto febril com líquido sinovial francamente inflamatório. Tratar apenas com colchicina atrasaria a abordagem de uma emergência infecciosa.BErradaEstá errada porque o achado de cristais de CPPD não encerra o diagnóstico quando há forte suspeita concomitante de infecção articular. Febre, monoartrite aguda, líquido turvo e 65.000 leucócitos/mm³ com 88% de neutrófilos exigem manejo como artrite séptica presumida. Observação e anti-inflamatório isolados seriam insuficientes e potencialmente perigosos; além disso, AINEs têm restrições importantes na DRC estágio 4.CErradaEstá errada porque repetir a punção em 24 horas posterga tratamento em uma condição em que o tempo é decisivo. A punção já mostrou quadro altamente inflamatório compatível com artrite séptica. Diante dessa suspeita clínica relevante, a conduta deve ser imediata, com antibiótico empírico e drenagem, e não espera por nova confirmação.DErradaEstá errada porque cultura não é pré-requisito para iniciar tratamento quando a suspeita de artrite séptica é alta. O material já foi coletado, e o tratamento empírico deve ser iniciado sem aguardar resultado. Além disso, Gram negativo não descarta infecção, já que o exame tem sensibilidade limitada.ECertaA alternativa E está correta porque o caso reúne achados que sustentam forte suspeita de artrite séptica: monoartrite aguda, febre, líquido turvo e leucocitose sinovial elevada com neutrofilia. Nesse cenário, a presença de cristais romboides fracamente birrefringentes positivos favorece CPPD, mas não exclui coinfecção articular. Como o Gram direto tem sensibilidade limitada, seu resultado negativo não autoriza postergar tratamento. A conduta adequada é imediata, com antibiótico empírico intravenoso após a coleta do material e drenagem articular para controle infeccioso e preservação da articulação.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de encerrar o diagnóstico ao encontrar cristais de CPPD e ignorar que cristais no líquido sinovial não excluem artrite séptica concomitante, especialmente quando há febre e líquido muito inflamatório.Dica para questões semelhantesEm monoartrite aguda febril com líquido sinovial muito inflamatório e neutrofílico, pense primeiro em artrite séptica presumida.Cristais no líquido sinovial favorecem cristalartropatia, mas não afastam coinfecção; não use esse achado para descartar sepse articular.Gram direto negativo não autoriza observação se a probabilidade clínica de artrite séptica continuar alta.Quando a suspeita de artrite séptica é relevante, a conduta correta é imediata: antibiótico empírico intravenoso e drenagem articular.

Homem de 69 anos, com doença renal crônica estágio 4, hiperp...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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