Tema central: terapia inicial do DM2 recém-diagnosticado em adulto não gestante, sem DCV/DRC e com HbA1c < 7,5%. Nessas condições, a monoterapia é suficiente, e a escolha deve priorizar eficácia, segurança, custo e benefícios a longo prazo.

Alternativa correta: A – Metformina

Justificativa: A metformina é a primeira linha recomendada para DM2 sem comorbidades e HbA1c discretamente elevada. Reduz a glicemia principalmente por inibir a gliconeogênese hepática e melhorar a sensibilidade à insulina, com queda de HbA1c ~1–1,5%, baixo risco de hipoglicemia, efeito neutro ou discreta perda de peso, amplo histórico de segurança e baixo custo. Há evidência de benefício cardiovascular em subanálises do UKPDS. Diretrizes ADA Standards of Care 2024–2025, consenso ADA/EASD e Diretrizes SBD 2023–2024 recomendam metformina em monoterapia quando HbA1c < 7,5% e sem DCV/DRC/HF.

Como interpretar a questão: Identifique os marcadores-chave: “sem DCV ou DRC” + “HbA1c < 7,5%” → monoterapia. Se HbA1c 7,5–9%: considerar dupla terapia; ≥9% ou sintomas: terapia combinada/insulina. Com DCV/DRC/HF: priorizar GLP-1 RA ou SGLT2 independentemente da HbA1c.

Análise das alternativas incorretas

B – Liraglutida (GLP-1 RA): Ótima para perda de peso e redução de eventos CV em pacientes com DCV estabelecida. Entretanto, sem DCV/DRC e com HbA1c baixa, não é a primeira escolha por custo, via injetável e efeitos GI. Indicada se necessidade de perda ponderal significativa ou presença de DCV. (ADA/ADA-EASD)

C – Dapagliflozina (iSGLT2): Benefícios renais e na insuficiência cardíaca, inclusive sem diabetes. Para o cenário da questão (sem DCV/DRC, HbA1c < 7,5%), não supera a metformina como primeiro passo. Eficácia glicêmica moderada (~0,5–1%), risco de infecções genitais e, raramente, cetoacidose euglicêmica. (ADA/SBD)

D – Vildagliptina (iDPP-4): Redução de HbA1c modesta (~0,5–0,7%), perfil neutro em peso e sem benefício CV/renal demonstrado. Usada como adjuvante quando metformina é contraindicada ou não tolerada; não é primeira linha preferencial. (UpToDate, SBD)

E – Glibenclamida (sulfonilureia): Maior risco de hipoglicemia e ganho de peso, especialmente em idosos ou com insuficiência renal. Diretrizes recomendam evitar glibenclamida; se precisar de SU, preferir gliclazida/glimepirida. Não é agente inicial ideal nesse perfil. (ADA, SBD, Harrison’s)

Pegadinha comum: confundir a indicação prioritária de GLP-1 RA/SGLT2 (que é quando existe DCV/DRC/HF) com o cenário de baixo risco. Sem comorbidades e com HbA1c < 7,5%, a escolha padrão é metformina.

Referências essenciais: ADA Standards of Care 2024–2025; ADA/EASD Consensus on T2D Management; Diretrizes SBD 2023–2024; Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate.

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