Paciente de 63 anos, diabético, internado por pneumonia bacteriana, evolui com
derrame pleural moderado. Toracocentese mostra: pH = 7,18; glicose = 48 mg/dL; DHL = 1.200 U/L;
cultura negativa. Qual é a conduta mais adequada?

Question

Paciente de 63 anos, diabético, internado por pneumonia bacteriana, evolui com
derrame pleural moderado. Toracocentese mostra: pH = 7,18; glicose = 48 mg/dL; DHL = 1.200 U/L;
cultura negativa. Qual é a conduta mais adequada? Alternativa A: Manter apenas antibiótico e observar. Ou Alternativa B: Repetir toracocentese após 72 horas. Ou Alternativa C: Videotoracoscopia diagnóstica de rotina. Ou Alternativa D: Pleurodese química imediata. Ou Alternativa E: Drenagem pleural com tubo torácico.

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Alternativa [E] Drenagem pleural com tubo torácico. Gabarito: EFundamento decisivo: Derrame parapneumônico com pH pleural < 7,20 indica drenagem pleural; neste caso, o pH de 7,18, com glicose baixa e DHL elevado, define derrame parapneumônico complicado e mantém a indicação de tubo torácico, independentemente da cultura negativa.Tema central: Derrame parapneumônico complicadoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque antibiótico isolado é insuficiente diante de derrame parapneumônico complicado. O pH de 7,18 já define necessidade de drenagem, e a glicose baixa com DHL elevado reforçam infecção pleural com pior chance de resolução sem esvaziamento do espaço pleural.BErradaEstá errada porque repetir toracocentese após 72 horas posterga uma intervenção já indicada pela bioquímica do líquido pleural. Não é necessário aguardar piora clínica nem nova comprovação microbiológica quando o pH < 7,20 já caracteriza derrame parapneumônico complicado.CErradaEstá errada porque videotoracoscopia diagnóstica de rotina não é a primeira etapa nesse cenário. A toracocentese já definiu o problema funcional para tomada de decisão, e a conduta inicial indicada é drenagem pleural com tubo torácico. Abordagem cirúrgica fica para falha de drenagem, loculações complexas ou evolução inadequada.DErradaEstá errada porque pleurodese química não trata a fase infecciosa aguda de um derrame parapneumônico complicado. Em espaço pleural infectado, a prioridade técnica é drenagem e controle da infecção, não obliterar a cavidade pleural.ECertaA alternativa E está correta porque o líquido pleural já apresenta perfil bioquímico de complicação infecciosa do espaço pleural. O dado mais decisivo é o pH de 7,18, abaixo do ponto de corte clássico de 7,20, o que indica baixa chance de resolução com antibiótico isolado. A glicose reduzida e o DHL elevado reforçam intensa atividade inflamatória e consumo metabólico local. Nesse contexto, a conduta adequada é drenagem pleural com tubo torácico; a cultura negativa não afasta essa indicação.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre cultura negativa e ausência de indicação de drenagem. Aqui, quem decide a conduta é principalmente o pH pleural baixo, com glicose baixa e DHL elevado reforçando a complicação.Dica para questões semelhantesEm derrame pleural associado à pneumonia, procure primeiro o pH pleural; valor < 7,20 é o dado mais decisivo para indicar drenagem.Use glicose baixa e DHL elevado como reforço de derrame parapneumônico complicado, não como achados isolados desconectados do contexto.Não descarte infecção pleural complicada só porque a cultura veio negativa; a bioquímica do líquido pode definir a conduta.Diferencie a etapa inicial do manejo: no derrame parapneumônico complicado, a conduta padrão é dreno torácico, não observação, pleurodese ou cirurgia de rotina.

Paciente de 63 anos, diabético, internado por pneumonia bact...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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