Homem de 57 anos, usuário de hemodiálise por cateter venoso central, apresenta
febre há 10 dias, perda ponderal, sopro cardíaco novo e dois episódios de bacteremia
por Staphylococcus aureus sensível à meticilina, isolado em hemoculturas colhidas com intervalo de
48 horas. O próximo passo diagnóstico mais adequado, segundo recomendações atuais, é:

Question

Homem de 57 anos, usuário de hemodiálise por cateter venoso central, apresenta
febre há 10 dias, perda ponderal, sopro cardíaco novo e dois episódios de bacteremia
por Staphylococcus aureus sensível à meticilina, isolado em hemoculturas colhidas com intervalo de
48 horas. O próximo passo diagnóstico mais adequado, segundo recomendações atuais, é: Alternativa A: Solicitar ecocardiograma transesofágico, independentemente do transtorácico. Ou Alternativa B: Iniciar antibiótico por 14 dias e observar evolução clínica. Ou Alternativa C: Solicitar ecocardiograma transtorácico isoladamente. Ou Alternativa D: Repetir hemoculturas após término do antibiótico. Ou Alternativa E: Solicitar PET-CT como exame inicial.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Solicitar ecocardiograma transesofágico, independentemente do transtorácico. Gabarito: AFundamento decisivo: O caso reúne alta suspeita de endocardite infecciosa — febre prolongada, sopro novo, bacteremia repetida por Staphylococcus aureus e hemodiálise por cateter venoso central —, cenário em que as diretrizes citadas sustentam ecocardiograma transesofágico como o próximo exame diagnóstico mais adequado, pela maior sensibilidade e pela indicação em pacientes de alto risco.Tema central: Indicação de ecocardiograma transesofágico na suspeita de endocarditeAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque o caso reúne achados clínicos, microbiológicos e predisponentes fortemente compatíveis com endocardite infecciosa: S. aureus em hemoculturas separadas, febre há 10 dias, novo sopro e hemodiálise por cateter. Segundo a base, as diretrizes de 2023 da ESC e de 2020 ACC/AHA sustentam que, em bacteremia por S. aureus com alto risco, o ecocardiograma transesofágico tem papel central e não deve depender de um transtorácico isolado para ser indicado. O fundamento técnico é sua maior sensibilidade para vegetações pequenas, abscessos e complicações periannulares, justamente as lesões que um TTE pode não detectar.BErradaEstá errada porque enquadra indevidamente o quadro como bacteremia simples. Nesta questão, a combinação de bacteremia por S. aureus, novo sopro, febre prolongada e fator predisponente intravascular torna obrigatória a investigação imediata de foco endocárdico. Tratar por 14 dias e apenas observar pode subtratar uma infecção endovascular complicada e atrasar a definição da extensão da doença e do manejo do foco.CErradaEstá errada porque o TTE isoladamente é insuficiente neste cenário de alto risco. A base é explícita em que um TTE negativo não exclui endocardite nesse contexto, já que sua sensibilidade é menor para vegetações pequenas, abscessos e complicações periannulares. O erro da alternativa é usar como exame exclusivo um método que não resolve adequadamente a dúvida diagnóstica central.DErradaEstá errada porque adia indevidamente a investigação. Em bacteremia por S. aureus, hemoculturas seriadas têm utilidade para documentar clearance durante o tratamento, mas isso não substitui a pesquisa imediata de endocardite. Esperar o término do antibiótico para repetir culturas posterga o diagnóstico do possível foco endocárdico e a estratificação de complicações.EErradaEstá errada porque PET-CT não é o exame inicial padrão neste cenário. Pela base, seu papel é complementar em situações selecionadas, especialmente prótese valvar, dispositivos intracardíacos ou dúvida persistente após ecocardiografia. Aqui, na suspeita de endocardite nativa associada a S. aureus, o método inicial central continua sendo a ecocardiografia, com preferência para TEE pela alta suspeita clínica.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre usar o exame menos invasivo como passo único inicial e reconhecer que, em bacteremia por S. aureus com hemodiálise e sopro novo, o risco é alto o suficiente para exigir TEE independentemente de TTE isolado.Dica para questões semelhantesSe houver bacteremia por Staphylococcus aureus associada a febre prolongada, novo sopro ou fator predisponente intravascular, pense em alta probabilidade de endocardite.Em suspeita alta de endocardite, não aceite TTE isolado como exame suficiente para excluir o diagnóstico.Hemodiálise por cateter venoso central afasta estratégia conservadora e reforça a indicação de TEE.PET-CT pode ter papel complementar, mas não desloca a ecocardiografia do lugar de exame inicial central na endocardite nativa suspeita.

Homem de 57 anos, usuário de hemodiálise por cateter venoso ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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