Homem, 67 anos, em UTI por choque séptico de foco abdominal, encontra-se em uso
de noradrenalina em dose crescente. Evolui com glicemias persistentes entre 180–220 mg/dL, apesar
de insulina intravenosa, e apresenta gasometria com pH 7,32; HCO₃⁻ 18 mEq/L; PaCO₂ 30 mmHg;
lactato 4,5 mmol/L. Potássio sérico: 5,8 mEq/L. Qual é a interpretação fisiopatológica correta e
a conduta mais adequada nesse momento?

Question

Homem, 67 anos, em UTI por choque séptico de foco abdominal, encontra-se em uso
de noradrenalina em dose crescente. Evolui com glicemias persistentes entre 180–220 mg/dL, apesar
de insulina intravenosa, e apresenta gasometria com pH 7,32; HCO₃⁻ 18 mEq/L; PaCO₂ 30 mmHg;
lactato 4,5 mmol/L. Potássio sérico: 5,8 mEq/L. Qual é a interpretação fisiopatológica correta e
a conduta mais adequada nesse momento?  Alternativa A: Acidose metabólica hiperclorêmica – suspender insulina e reduzir vasopressor. Ou Alternativa B: Acidose metabólica láctica com compensação respiratória – otimizar perfusão tecidual. Ou Alternativa C: Acidose respiratória – ajustar parâmetros ventilatórios. Ou Alternativa D: Alcalose metabólica associada ao uso de catecolaminas – corrigir potássio. Ou Alternativa E: Acidose mista – iniciar bicarbonato de sódio imediatamente.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Acidose metabólica láctica com compensação respiratória – otimizar perfusão tecidual. Gabarito: BFundamento decisivo: pH 7,32 com HCO3- 18 mEq/L define acidose metabólica; a PaCO2 de 30 mmHg é compatível com compensação respiratória pela fórmula de Winter. Em choque séptico com noradrenalina em dose crescente e lactato 4,5 mmol/L, a fisiopatologia dominante é acidose láctica por hipoperfusão tecidual, o que torna correta a alternativa que prioriza otimizar perfusão tecidual.Tema central: Acidose láctica no choque sépticoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque o caso não sustenta acidose metabólica hiperclorêmica; o dado relevante é lactato elevado em choque séptico, compatível com acidose láctica. Além disso, suspender insulina diante de hiperglicemia persistente é inadequado, e reduzir vasopressor em choque com piora hemodinâmica pode agravar a hipoperfusão.BCertaA alternativa B está correta porque o distúrbio primário é acidose metabólica: pH baixo com bicarbonato baixo. A PaCO2 reduzida indica hiperventilação compensatória, e não acidose respiratória. No contexto de choque séptico abdominal, uso crescente de noradrenalina e lactato elevado, a interpretação fisiopatológica é acidose metabólica láctica por hipoperfusão tecidual/disóxia. Assim, a conduta mais adequada é otimizar perfusão tecidual e tratar a causa do choque, e não iniciar bicarbonato de forma imediata nem tratar o quadro como distúrbio ventilatório primário.CErradaEstá errada porque acidose respiratória exigiria PaCO2 elevada, o que não ocorre aqui. A PaCO2 está baixa, compatível com compensação respiratória da acidose metabólica.DErradaEstá errada porque alcalose metabólica é incompatível com pH acidêmico e bicarbonato reduzido. O uso de catecolaminas não muda essa leitura gasométrica. O potássio elevado pode coexistir no estado crítico, mas não redefine o distúrbio ácido-básico principal.EErradaEstá errada porque os dados não comprovam acidose mista; a leitura sustentada é acidose metabólica com compensação respiratória. A PaCO2 baixa afasta acidose respiratória associada, e bicarbonato de sódio imediato não é a medida principal de rotina na acidose láctica com acidemia moderada.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de interpretar a PaCO2 baixa como distúrbio respiratório primário; aqui ela é compensatória. Hiperglicemia e hipercalemia funcionam como distrações, mas o eixo do caso é choque séptico com hiperlactatemia e acidose metabólica láctica.Dica para questões semelhantesComece pela dupla pH e HCO3-: pH baixo com bicarbonato baixo define acidose metabólica como distúrbio primário.Use a direção da PaCO2 para decidir se há compensação ou distúrbio respiratório primário; na acidose metabólica, PaCO2 baixa favorece compensação.Em choque séptico com lactato elevado, priorize acidose láctica por hipoperfusão como mecanismo dominante até prova em contrário.Não trate bicarbonato ou ventilação como foco inicial quando o problema central é hemodinâmico.

Homem, 67 anos, em UTI por choque séptico de foco abdominal,...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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