Tema central: Doenças orificiais (hemorroida, fissura e fístula) — reconhecimento clínico e condutas de primeira linha na Proctologia.

Alternativa correta: B — A fissura anal localiza-se mais frequentemente na linha média posterior. Estudos mostram predomínio em 70–90% dos casos; nas mulheres há uma fração anterior (10–25%). Fissuras laterais são atípicas e sugerem doença secundária (Crohn, TB, sífilis, HIV, neoplasia). Referências: Diretrizes ASCRS para Fissura Anal (2023); UpToDate.

Por que isso é importante? A localização guia o raciocínio: fissura posterior “simples” costuma ser primária (hipertonia do esfíncter interno e trauma evacuatório), enquanto posições laterais pedem investigação de base.

Análise das alternativas incorretas

• A — Prurido anal não é o sintoma mais frequente da doença hemorroidária. O mais comum é sangramento retal vermelho-vivo indolor, especialmente ao evacuar. Prurido pode ocorrer, mas não é o principal. (ASCRS Hemorrhoids Guidelines; UpToDate)
• C — A sequência típica é o abscesso anal preceder a fístula (infecção criptoglandular → abscesso → fístula persistente). Dizer que a fístula gera abscesso como “sequela” inverte a causalidade. Abscessos recorrentes geralmente indicam fístula subjacente. (ASCRS Fistula-in-Ano Guidelines)
• D — A etiologia mais comum da fístula anal é criptoglandular, não retocolite ulcerativa. Entre doenças inflamatórias, a principal associada é a Doença de Crohn; a retocolite raramente causa doença perianal fistulizante. (ASCRS; UpToDate)
• E — Fissura anal aguda é tratada inicialmente de forma clínica: fibras (25–35 g/dia), hidratação, banhos de assento, abrandadores fecais e tópicos (nitroglicerina 0,2–0,4% ou diltiazem 2%). Toxina botulínica é opção. Cirurgia (esfincterotomia lateral interna) fica para casos crônicos ou refratários, ponderando risco de incontinência. (ASCRS 2023)

Dicas de prova e raciocínio clínico

• Fissura aguda: dor lancinante à evacuação, sangramento vivo em “pingo”, espasmo esfincteriano; inspeção geralmente suficiente (toque pode ser intolerável).
• Hemorroida: sangramento vivo indolor; prolapso e prurido podem existir, mas não são o achado principal.
• Fístula: orifício externo com drenagem purulenta; avaliar trajeto (classificação de Parks); usar US endoanal/RM em casos complexos ou recidivados.
• Pegadinha clássica: “fissura lateral” → pensar em causas secundárias; “prurido como principal sintoma de hemorroida” → falso.

Referências sugeridas: Diretrizes ASCRS (Hemorrhoids, Anal Fissure, Fistula-in-Ano), UpToDate (Anal fissure; Hemorrhoids; Anorectal abscess and fistula), Sabiston Textbook of Surgery.

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