Tema central: manejo pós-intubação na asma grave com dessincronia ventilatória por sedação inadequada. Em pacientes asmáticos intubados, a prioridade é garantir sedação contínua e eficaz para permitir ventilação protetora (baixa FR, tempo expiratório prolongado) e evitar auto-PEEP e barotrauma.

Alternativa correta: A – bolus de propofol e iniciar infusão contínua
Conduta inicial adequada porque trata a causa imediata da “luta contra o ventilador”: sedação insuficiente. O propofol tem início rápido, permite titulação contínua, e exerce efeito broncodilatador por ação direta no músculo liso brônquico, reduzindo resistência de vias aéreas. Favorece a estratégia de permissive hypercapnia e reduz a demanda ventilatória. Orientações da SCCM (PADIS) e UpToDate recomendam sedação contínua com agentes de curta duração (propofol) como primeira linha em ventilados, antes de considerar bloqueio neuromuscular. Doses usuais: bolus 0,5–1 mg/kg e infusão 20–80 mcg/kg/min, com monitorização de PA e vigilância para hipotensão e, em uso prolongado e doses altas, síndrome da infusão de propofol.

Análise das alternativas incorretas

B – painel metabólico imediato: beta-agonistas podem causar hipocalemia, mas isso não explica a dessincronia súbita pós-intubação. Exames são importantes, porém não são a primeira ação diante de “acordando e lutando”; prioriza-se sedação adequada.

C – bolus de quetamina: a quetamina é bronco dilatadora e útil na asma grave, especialmente se hipotenso. Entretanto, um bolus isolado tem efeito breve e não resolve a necessidade de sedação contínua. Pode aumentar secreções e causar efeitos psicomiméticos; ideal se usada com plano de infusão/analgesia. A alternativa A contempla a estratégia completa inicial.

D – rocurônio e E – atracúrio: bloqueadores neuromusculares não são primeira linha. Devem ser considerados apenas após otimizar sedação/analgesia e ajuste ventilatório. Riscos: consciência sob bloqueio, fraqueza adquirida na UTI (aumenta com corticoides, comuns na asma). O atracúrio pode liberar histamina, piorando broncoespasmo e causando hipotensão, sendo particularmente indesejado no asmático. O rocurônio tem menos liberação de histamina, mas segue inadequado como medida inicial.

Estratégia para a prova: ao ver “intubado + acordando + lutando”, pense primeiro em sedação/analgesia insuficientes. Em asma grave, priorize sedação contínua titulada (propofol) antes de paralisar.

Referências essenciais: SCCM PADIS (2018/2022) – sedação de pacientes ventilados; UpToDate – Sedation in mechanically ventilated adults; GINA 2024 – manejo da exacerbação grave; Miller’s Anesthesia; Harrison’s.

Dica prática: associe analgesia (ex.: fentanil titulável), ajuste ventilador com baixa FR e tempo expiratório longo, e monitore hemodinâmica ao titular o propofol.

Gabarito: A

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