Maria, 62 anos, mora em uma comunidade rural e tem hipertensão arterial e diabetes tipo 2. Durante as consultas na Unidade Básica de Saúde (UBS), os profissionais percebem que Maria tem dificuldades para seguir as orientações médicas e raramente mede a glicemia em casa. Além disso, relata se sentir sozinha e ansiosa, o que a faz comer doces com frequência. O nutricionista que atendeu Maria conversou com ela para entender suas dificuldades e elaborar estratégias para um plano de cuidado. Nesse plano, o agente comunitário de saúde visita Maria regularmente para verificar sua glicemia e orientá-la sobre como adaptar sua alimentação de forma acessível; a enfermeira da equipe incluiu Maria em um grupo de convivência na UBS e de uma forma geral a equipe avalia se Maria está conseguindo seguir o plano e faz ajustes conforme necessário. Considerando a PORTARIA Nº 2.436, DE 21 DE SETEMBRO DE 2017, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), as ações tomadas pela Equipe de Saúde da Família estão atendendo a seguinte diretriz do SUS: