Tema central: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP/HFpEF) secundária à HAS de longa data, com quadro de congestão (estase jugular, crepitações, edema). Ecocardiograma com FE 62% e hipertrofia de VE sustenta diástole rígida (disfunção diastólica) sem dilatação das câmaras.

Resposta correta – A) Controlar pressão arterial e introduzir diurético.

Por quê? Na ICFEP, não há terapia com benefício robusto e consistente de mortalidade. A conduta recomendada é: 1) controle rigoroso da PA (reduz eventos e progressão da doença) e 2) diurético (principal medida para alívio de sintomas e desospitalização por congestão). Diretrizes AHA/ACC/HFSA 2022 e ESC 2021/2023, bem como a Diretriz Brasileira de IC (SBC 2021), enfatizam diuréticos para congestão e metas pressóricas estritas na ICFEP. Referências: Harrison’s, UpToDate.

Por que as demais estão incorretas?

B) Betabloqueador e ivabradina: Ivabradina é indicada em IC com FE reduzida (≤35%), ritmo sinusal e FC ≥70 bpm apesar de BB. Não há indicação na ICFEP. Betabloqueadores podem ser usados para PA, angina ou controle de frequência, mas não demonstram redução consistente de mortalidade na ICFEP e não tratam a congestão por si só.

C) Antagonistas dos canais de cálcio + sacubitril-valsartana: Bloqueadores de canal de cálcio não-diidropiridínicos podem piorar IC; diidropiridínicos servem para PA, sem prova de sobrevida. Sacubitril-valsartana não mostrou benefício claro no desfecho primário na ICFEP (PARAGON-HF), logo não é padrão para aumentar sobrevida nessa população.

D) IECA + atenolol: IECA ajuda no controle pressórico e comorbidades, porém sem benefício inequívoco de mortalidade na ICFEP; atenolol não é preferido em IC. Além disso, falta o diurético para alívio da congestão, essencial no caso.

E) Inibidor de SGLT-2 + metformina: iSGLT2 em ICFEP reduz hospitalizações e melhora sintomas, independente de DM (EMPEROR-Preserved/DELIVER), mas não demonstrou aumento consistente de sobrevida. A associação com metformina é tratamento de diabetes, não de IC; o caso nem confirma DM. Portanto, não é a conduta principal aqui.

Estratégia para a prova: Diante de FE preservada + hipertrofia de VE + HAS crônica e sinais de congestão, pense em ICFEP. Priorize controle da PA e diurético. Cuidado com “atalhos” de HFrEF (ivabradina, ARNI) e com opções que não abordam a congestão.

Fontes: Diretriz Brasileira de IC (SBC, 2021); AHA/ACC/HFSA Heart Failure Guideline 2022; ESC Heart Failure Guidelines 2021/2023 Focused Update; Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Management of HFpEF).

Gabarito: A

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Essa questão aborda o manejo de um paciente com hipertensão arterial sistêmica (HAS) não controlada e sinais de insuficiência cardíaca (IC), como dispneia aos esforços, estase jugular, crepitações pulmonares e edema de membros inferiores. O ecocardiograma revela hipertrofia ventricular esquerda, o que sugere que o coração está compensando a pressão arterial elevada. A fração de ejeção de 62% indica que a função sistólica do coração está preservada. Portanto, a conduta correta deve focar no controle rigoroso da pressão arterial para prevenir a progressão da doença cardiovascular bem como no alívio dos sintomas de congestão. A alternativa A, que propõe controlar a pressão arterial e introduzir um diurético, é a mais adequada, pois o controle da hipertensão é crucial para a prevenção de eventos cardiovasculares e a utilização de diurético ajudará a aliviar os sintomas de congestão e edema periférico, melhorando a qualidade de vida do paciente e potencialmente aumentando sua sobrevida.