Tema central: Infarto do ventrículo direito (VD) em síndrome coronariana aguda é um quadro dependente de pré-carga. Fármacos que reduzem a pré-carga (vasodilatadores) podem causar hipotensão grave e colapso hemodinâmico.

Alternativa correta: B – Sildenafila. A sildenafila é um inibidor da fosfodiesterase-5 (PDE5) que promove vasodilatação venosa, reduzindo a pré-carga. Em infarto de VD, isso piora o débito cardíaco e a pressão arterial. Além disso, há contraindicação absoluta com nitratos (comuns no manejo da SCA): uso de sildenafila/vardenafila nas últimas 24 horas (ou tadalafila em 48 horas) aumenta o risco de hipotensão profunda. Diretrizes ESC/ACC/AHA e SBC reforçam evitar vasodilatadores no IAM de VD e proíbem a associação PDE5+nitratos.

Análise das alternativas incorretas

A – AAS: É fundamental no tratamento da SCA (mastigável, dose de ataque), reduz mortalidade. Não é contraindicado no infarto de VD. Diretrizes ESC 2023/ACC-AHA e SBC recomendam.

C – Sinvastatina: Estatinas são indicadas precocemente. Prefere-se alta intensidade (atorvastatina/rosuvastatina), mas a sinvastatina não é fármaco a ser evitado; apenas não é a melhor escolha de intensidade. Não há contraindicação específica no IAM de VD.

D – Ticagrelor: Inibidor de P2Y12 recomendado na SCA, reduz eventos isquêmicos versus clopidogrel. Não é contraindicado no infarto de VD; faz parte da dupla antiagregação.

Como reconhecer o infarto de VD (dica de prova)

- Quadro típico: IAM inferior com hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos (congestão sistêmica sem congestão pulmonar).

- ECG: supra de ST em DIII > DII; confirmação com derivações direitas (V3R–V4R) com supra de ST. Ecocardiograma pode mostrar disfunção do VD.

Conduta prática no infarto de VD

- Reperfusão imediata (preferencialmente angioplastia primária).
- Evitar nitratos, diuréticos e qualquer vasodilatador (inclui PDE5).
- Reposição volêmica cautelosa (bolus de 250–500 mL) para sustentar a pré-carga; considerar inotrópico se necessário.
- Antiagregação: AAS + P2Y12; estatina de alta intensidade.

Pegadinha clássica: o mais lembrado é “evitar nitratos” no infarto de VD. Quando nitrato não aparece nas opções, identifique fármacos com efeito vasodilatador venoso ou que contraindiquem nitratos (como a sildenafila).

Referências essenciais: Diretrizes ESC 2023 (ACS), ACC/AHA (STEMI), Diretriz SBC de IAM com supra; UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: B

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A questão apresentada refere-se ao manejo farmacológico de pacientes com síndrome coronariana aguda que tenham sofrido um infarto do ventrículo direito. A resposta correta é a alternativa B - Sildenafila. Este medicamento é um inibidor da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), mais conhecido por seu uso no tratamento da disfunção erétil. No contexto do infarto do ventrículo direito, o uso de sildenafila é contraindicado porque pode causar vasodilatação sistêmica, o que pode resultar em hipotensão severa, especialmente em um cenário onde o ventrículo direito já está comprometido e não consegue manter um débito cardíaco adequado. Já os outros medicamentos listados são comumente utilizados no tratamento da síndrome coronariana aguda: o AAS (ácido acetilsalicílico) é um antiplaquetário que ajuda a prevenir a formação de trombos; a sinvastatina é uma estatina utilizada para controle de dislipidemia e prevenção secundária de eventos cardíacos; e o ticagrelor é outro antiplaquetário utilizado para reduzir o risco de morte por eventos cardiovasculares em pacientes com síndrome coronariana aguda. Portanto, esses medicamentos não são contraindicados no contexto de um infarto do ventrículo direito como a sildenafila.