C. S, 6 anos, procedente de Breves (PA), internada por ter sido vítima de escalpelamento (avulsão parcial ou total do couro cabeludo pelo contato com o eixo do motor de pequena embarcação). Foi submetida a cirurgias de enxertia que acarretaram limitação funcional para desempenho do autocuidado, mobilidade e locomoção, no contexto hospitalar. Assinale o instrumento que pode ser utilizado para avaliação terapêutica ocupacional na situação descrita.