Tema central: O caso apresentado refere-se à Síndrome de Cushing, quadro de hipercortisolismo crônico com manifestações típicas, como obesidade centrípeta, estrias violáceas, hirsutismo, fácies em lua cheia, pletora facial, hipertensão arterial e alterações menstruais. Na prática médica, a diferenciação entre causas dependentes e independentes de ACTH é fundamental para definir o caminho diagnóstico.

Justificativa da alternativa correta (D): Uma vez confirmado laboratorialmente o excesso de cortisol e estabelecida a dependência de ACTH, o próximo passo é localizar a fonte do ACTH. De acordo com o Projeto Diretrizes da AMB, destaca-se: “A ressonância magnética (RM) da sela túrcica é o exame de escolha para a identificação de adenomas hipofisários produtores de ACTH”. Portanto, a RM de sela túrcica deve ser solicitada para investigação da Doença de Cushing (adenoma hipofisário).

Análise das alternativas incorretas:

A) O adenoma adrenal secretor de cortisol é causa ACTH-independente (cortisol alto, ACTH suprimido), o que não é sugerido pelo caso clínico, que apresenta sinais clássicos de Cushing ACTH-dependente (maioria dos adultos, geralmente dano hipofisário).

B) A dosagem de ACTH no plasma é importante para o diagnóstico diferencial após a confirmação de hipercortisolismo, porém não é o primeiro exame. O protocolo inicia-se com testes como cortisol livre urinário, teste de supressão com dexametasona ou cortisol salivar noturno (UpToDate, Harrison’s).

C) Obesidade, hipertensão e hirsutismo são achados comuns, porém inespecíficos. Os mais específicos da síndrome incluem: estrias violáceas, fraqueza muscular proximal, osteoporose e fácies em lua cheia.

E) Não se deve investigar rotineiramente todos os diabéticos com difícil controle para Cushing, somente aqueles com sinais clínicos sugestivos. Essa abordagem está em divergem das principais diretrizes (como SBEM, Ministério da Saúde).

Estratégias para a prova: A questão explora a sequência lógica da investigação diagnóstica e exige conhecimento das etapas e testes apropriados. Destacar exames iniciais (triagem) versus aqueles para localização tumoral pode evitar erros. Atenção para sintomas específicos vs. inespecíficos e palavras como “mais importante”, “primeiro” ou “específico”.

Resumo final: O diagnóstico e abordagem da Síndrome de Cushing deve seguir protocolos atuais, valorizando a sequenciação dos exames laboratoriais e de imagem. Após confirmação do hipercortisolismo dependente de ACTH, a ressonância magnética de sela túrcica é a escolha, conforme padrão internacional.

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A alternativa correta é a D. A paciente apresenta sintomas sugestivos da Síndrome de Cushing, como ganho de peso, estrias violáceas, acne, hirsutismo, irregularidade menstrual e fácies em lua cheia. Além disso, a pressão arterial elevada indica hipertensão relacionada ao excesso de cortisol. A ressonância magnética de sela túrcica é o exame de escolha para confirmar a presença de um tumor hipofisário secretor de ACTH, responsável pelo excesso de cortisol. As outras alternativas são incorretas, pois a causa mais provável é a síndrome de Cushing, a investigação deve começar com a dosagem de cortisol no plasma e não ACTH, e a síndrome de Cushing não está relacionada ao diabetes mellitus.