Um homem de 70 anos, tabagista, com carga tabágica de 60 maços-ano, portador
de DPOC há mais de 15 anos, em oxigenoterapia domiciliar irregular, apresenta edema de membros
inferiores de instalação lenta, ganho de peso progressivo, turgência jugular e hepatomegalia
congestiva. Nega dor torácica súbita, síncope ou piora abrupta da dispneia. O ecocardiograma
evidencia hipertrofia e dilatação do ventrículo direito, com pressão sistólica da artéria pulmonar
elevada, sem sinais de disfunção ventricular esquerda. Com base no quadro clínico descrito, qual é o
principal mecanismo fisiopatológico responsável pela insuficiência ventricular direita desse paciente?

Question

Um homem de 70 anos, tabagista, com carga tabágica de 60 maços-ano, portador
de DPOC há mais de 15 anos, em oxigenoterapia domiciliar irregular, apresenta edema de membros
inferiores de instalação lenta, ganho de peso progressivo, turgência jugular e hepatomegalia
congestiva. Nega dor torácica súbita, síncope ou piora abrupta da dispneia. O ecocardiograma
evidencia hipertrofia e dilatação do ventrículo direito, com pressão sistólica da artéria pulmonar
elevada, sem sinais de disfunção ventricular esquerda. Com base no quadro clínico descrito, qual é o
principal mecanismo fisiopatológico responsável pela insuficiência ventricular direita desse paciente?  Alternativa A: Aumento agudo da resistência vascular pulmonar por oclusão tromboembólica súbita.  Ou Alternativa B:  Vasoconstrição pulmonar hipóxica crônica associada a remodelamento da vasculatura pulmonar. Ou Alternativa C: Depressão miocárdica direta do ventrículo direito causada por hipoxemia aguda. Ou Alternativa D: Sobrecarga volumétrica do ventrículo direito secundária à insuficiência tricúspide primária.  Ou Alternativa E: Aumento retrógrado da pressão pulmonar por disfunção ventricular esquerda diastólica.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B]  Vasoconstrição pulmonar hipóxica crônica associada a remodelamento da vasculatura pulmonar. Gabarito: BFundamento decisivo: O caso é de cor pulmonale crônico por DPOC: há doença pulmonar de longa data, oxigenoterapia irregular sugerindo hipoxemia crônica, sinais de congestão sistêmica e ecocardiograma com hipertrofia e dilatação do ventrículo direito, PSAP elevada e ausência de disfunção ventricular esquerda. Isso aponta para vasoconstrição pulmonar hipóxica persistente com remodelamento vascular, aumento crônico da resistência vascular pulmonar e sobrecarga pressórica do ventrículo direito, definindo a alternativa B.Tema central: Cor pulmonale crônicoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque descreve insuficiência ventricular direita aguda por aumento súbito da resistência vascular pulmonar, como no tromboembolismo pulmonar agudo. O caso é crônico, com edema de instalação lenta, ganho de peso progressivo, DPOC de longa data e ausência de dor torácica súbita, síncope ou piora abrupta da dispneia.BCertaA alternativa B está correta porque, na DPOC avançada com hipoxemia crônica, a hipóxia alveolar persistente induz vasoconstrição do leito pulmonar e, quando mantida, associa-se a remodelamento da vasculatura pulmonar. Esse processo eleva de forma sustentada a resistência vascular pulmonar e a pressão na artéria pulmonar, impondo sobrecarga pressórica crônica ao ventrículo direito. Os achados do caso — edema progressivo, turgência jugular, hepatomegalia congestiva, hipertrofia e dilatação do ventrículo direito e PSAP elevada, sem disfunção ventricular esquerda — são compatíveis com esse mecanismo.CErradaEstá errada porque hipoxemia aguda com depressão miocárdica direta não explica hipertensão pulmonar crônica com hipertrofia e dilatação do ventrículo direito. A hipertrofia ventricular direita indica adaptação a sobrecarga pressórica sustentada, não lesão miocárdica aguda isolada.DErradaEstá errada porque não há base no enunciado para insuficiência tricúspide primária como causa do quadro. O eixo fisiopatológico descrito é hipertensão pulmonar com sobrecarga do ventrículo direito; nesse contexto, eventual insuficiência tricúspide seria funcional e secundária à dilatação do ventrículo direito e do anel tricúspide, não a causa principal.EErradaEstá errada porque hipertensão pulmonar por aumento retrógrado de pressão decorrente de disfunção ventricular esquerda exigiria evidência de comprometimento do ventrículo esquerdo. O ecocardiograma informado mostra ausência de disfunção ventricular esquerda, afastando mecanismo pós-capilar por coração esquerdo.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre insuficiência ventricular direita crônica da DPOC e tromboembolismo pulmonar agudo, além da inversão entre causa e consequência ao sugerir insuficiência tricúspide primária; o dado decisivo é o padrão crônico com hipertensão pulmonar e ausência de disfunção ventricular esquerda.Dica para questões semelhantesSe houver DPOC de longa data, hipoxemia crônica e sinais de congestão sistêmica com PSAP elevada, pense primeiro em cor pulmonale crônico por aumento da resistência vascular pulmonar.Use o padrão temporal para separar mecanismo agudo de crônico: instalação lenta e remodelamento do ventrículo direito afastam tromboembolismo súbito como causa principal.Na presença de hipertrofia e dilatação do ventrículo direito, procure sobrecarga pressórica crônica antes de atribuir o quadro a depressão miocárdica aguda.Se o ecocardiograma afasta disfunção ventricular esquerda, perdem força as alternativas de hipertensão pulmonar secundária ao coração esquerdo.

Um homem de 70 anos, tabagista, com carga tabágica de 60 maç...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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