Paciente do sexo feminino, 62 anos, com diagnóstico de cirro...
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Ano: 2025
Banca:
FUNDATEC
Órgão:
Prefeitura de Imbé - RS
Prova:
FUNDATEC - 2025 - Prefeitura de Imbé - RS - Médico Gastroenterologista |
Q3795427
Medicina
Paciente do sexo feminino, 62 anos, com diagnóstico de cirrose hepática de etiologia
viral (hepatite C curada, porém com cirrose Child-Turcotte-Pugh B, MELD 15), é admitida no
pronto-socorro apresentando um episódio agudo de hematêmese volumosa. Seus sinais vitais iniciais
são: pressão arterial sistólica de 95 mmHg e frequência cardíaca de 105 bpm. A avaliação inicial
detecta sinais de sangramento ativo das vias digestivas superiores. O médico plantonista inicia
imediatamente a ressuscitação volêmica cautelosa, assegura a via aérea e administra
antibioticoprofilaxia intravenosa com ceftriaxona. Considerando a confirmação da suspeita de
hemorragia varicosa aguda (HVA), qual é o plano de manejo terapêutico imediato e subsequente mais
adequado para a paciente, de acordo com as diretrizes da AASLD?
Gabarito comentado
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Gabarito: E
Fundamento decisivo: Na suspeita/confirmação de hemorragia varicosa aguda em cirrótica, a AASLD recomenda iniciar vasoativo o mais cedo possível, preferencialmente antes da endoscopia, manter estratégia transfusional restritiva com Hb em torno de 7 g/dL/intervalo 7–9 g/dL e realizar EDA em até 12 horas da apresentação; a alternativa E é a única que contempla esses três pilares.
Tema central: Hemorragia varicosa aguda
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada por dois motivos centrais: propõe meta transfusional liberal, mantendo hemoglobina acima de 9 g/dL, quando a diretriz recomenda estratégia restritiva com alvo de 7–9 g/dL; e posterga o início da terlipressina até a confirmação endoscópica, embora o vasoativo deva ser iniciado o mais cedo possível, já na suspeita de HVA.
B
Errada
Está errada porque coloca a correção do INR com PFC como etapa necessária antes da endoscopia e condiciona a EDA à estabilização completa da coagulopatia. Na cirrose, INR elevado não reflete de forma confiável o risco hemorrágico e não há recomendação central de corrigi-lo rotineiramente com PFC para então liberar a EDA. Isso atrasa a hemostasia endoscópica, que deve ocorrer em até 12 horas após a ressuscitação inicial.
C
Errada
Está errada por inverter a sequência do manejo: na HVA, a prioridade técnica não é fazer EDA antes de qualquer outra intervenção, mas sim iniciar ressuscitação, antibiótico e vasoativo precocemente, deixando a endoscopia para até 12 horas. Além disso, carvedilol não integra o controle imediato do sangramento varicoso agudo no pronto-socorro; isso mistura manejo agudo com estratégia de redução crônica da pressão portal.
D
Errada
Está errada porque, embora acerte o início precoce do vasoativo, erra em dois pontos técnicos: a ligadura elástica ocorre no contexto da EDA, que deve ser realizada em até 12 horas, e não como procedimento 'imediatamente na sala de emergência'; e a suspensão do vasoativo após 24 horas contraria a recomendação de mantê-lo tipicamente por 2–5 dias para reduzir ressangramento precoce.
E
Certa
A alternativa E reproduz o manejo recomendado pela AASLD para HVA: início precoce de terlipressina na suspeita clínica, sem esperar confirmação endoscópica; transfusão de concentrado de hemácias em estratégia restritiva, com alvo de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL; e EDA urgente em até 12 horas após a apresentação, após a ressuscitação inicial. Esses são exatamente os pilares que a questão cobra, e a paciente já havia recebido outro componente correto do pacote inicial, a ceftriaxona.
Pegadinha da questão
A banca explorou a confusão entre sangramento digestivo grave em geral e hemorragia varicosa aguda em cirrose: parece intuitivo transfundir mais, esperar a endoscopia para começar o vasoativo ou corrigir o INR antes da EDA, mas a diretriz da AASLD manda fazer o oposto nesses pontos.
Dica para questões semelhantes
- Na suspeita de HVA em cirrótico, vasoativo começa antes da endoscopia; não espere confirmação endoscópica.
- Em HVA, a estratégia transfusional é restritiva: alvo de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL, não acima disso por rotina.
- A EDA é urgente, mas deve ocorrer após a abordagem inicial, dentro da janela de até 12 horas.
- Não use INR da cirrose como gatilho automático para PFC nem adie a EDA aguardando correção completa da coagulopatia.
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