Tema central: manejo adjuvante do câncer urotelial músculo-invasivo após quimio neoadjuvante e cistectomia. Em pacientes com alto risco patológico (≥ypT2 ou N+), avalia-se imunoterapia adjuvante.

Alternativa correta: A — Há evidência de ganho em sobrevida global (OS) com nivolumabe adjuvante. O estudo CheckMate 274 (NEJM 2021) demonstrou benefício em sobrevida livre de doença (DFS) com nivolumabe por 1 ano após cirurgia em alto risco, incluindo quem recebeu quimio neoadjuvante. Atualizações de 2024 mostraram benefício em OS, tornando-o padrão em diretrizes (NCCN 2024/2025, EAU/ESMO 2024, UpToDate).

Raciocínio clínico: O paciente é ypT3N0M0 após quimio neoadjuvante (gencitabina/cisplatina) e cistectomia radical — perfil alto risco que indica nivolumabe adjuvante por até 1 ano, independente do PD-L1 (embora PD-L1 ≥1% mostre efeito mais pronunciado). Esquemas usuais: 240 mg a cada 2 semanas ou 480 mg a cada 4 semanas.

Por que as demais estão erradas?

• B – Durvalumabe: não há demonstração de OS em adjuvância isolada pós-cistectomia. O estudo perioperatório NIAGARA mostrou benefício em EFS, com OS ainda imatura; não é evidência de OS para adjuvância isolada.
• C – O endpoint do CheckMate 274 foi DFS, não PFS. Em adjuvância o termo correto é DFS. Além disso, já há dado de OS, o que torna a assertiva imprecisa.
• D – Incorreta. Há evidência robusta de benefício com imunoterapia (nivolumabe) em DFS e OS.
• E – Quimioterapia adjuvante com cisplatina após quimio neoadjuvante prévia não tem benefício comprovado e aumenta toxicidade. Diretrizes não recomendam “completar” com mais 2 ciclos.

Pegadinhas da prova:

• Diferencie DFS (adjuvância) de PFS (doença mensurável).
• PD-L1 não é obrigatório para indicar nivolumabe, embora enriqueça benefício.
• Não confundir dados perioperatórios (neoadjuvante+adjuvante) com adjuvância isolada.

Referências rápidas: CheckMate 274 (NEJM 2021; updates 2023–2024 com OS); Diretrizes NCCN Bladder Cancer 2024/2025; EAU/ESMO 2024; UpToDate “Perioperative systemic therapy for muscle-invasive bladder cancer”.

Resposta: A.

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