Mulher, 65 anos, caucasiana, diabética e ex-tabagista, port...

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Q4191620
Medicina Cardiologia e Alterações Vasculares , Clínica Médica Humana ,
Ano: 2024 Banca: VUNESP Órgão: Prefeitura de Peruíbe - SP Prova: VUNESP - 2024 - Prefeitura de Peruíbe - SP - Médico Cardiologista |
Q4191620 Medicina
Mulher, 65 anos, caucasiana, diabética e ex-tabagista, portadora de miocardiopatia isquêmica, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30%, se mantém em classe funcional III, apesar de terapia com doses otimizadas com diurético de alça, sacubitril/valsartana, espironolactona e carvedilol. Pressão arterial de 120 x 80 mmHg e frequência cardíaca de 80 bpm. Eletrocardiograma com bloqueio de ramo direito. Apresenta função renal preservada.
Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, uma opção terapêutica nesse momento para melhora sintomática.
Alternativas

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Gabarito: A

Fundamento decisivo: Em HFrEF crônica sintomática, com FEVE ≤35%, em terapia guiada por diretriz incluindo betabloqueador na dose máxima tolerada, em ritmo sinusal e FC de repouso ≥70 bpm, a ivabradina pode ser benéfica. No caso, a paciente tem FEVE de 30%, classe funcional III, usa carvedilol otimizado e apresenta FC de 80 bpm, o que sustenta a alternativa A.

Tema central: Ivabradina na HFrEF
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A é a correta porque a paciente permanece em classe funcional III apesar do tratamento de base para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e mantém frequência cardíaca de 80 bpm mesmo em uso de carvedilol. Nessa situação, a ivabradina é a opção adicional indicada para reduzir a frequência cardíaca quando ela segue elevada apesar do betabloqueador, desde que o paciente esteja em ritmo sinusal, pressuposto técnico do enunciado.
B
Errada
Hidralazina + nitrato não é a próxima escolha neste caso porque a paciente já tolera sacubitril/valsartana, e a recomendação mais forte dessa associação é para pacientes negros/afro-americanos sintomáticos em terapia otimizada ou para casos em que ARNI/IECA/BRA não podem ser usados.
C
Errada
Trocar carvedilol por nebivolol não é estratégia consagrada de escalonamento para HFrEF sintomática nesse contexto. O problema clínico relevante é a persistência de FC elevada apesar de betabloqueador otimizado, e a base aponta a adição de ivabradina, não a substituição empírica de um betabloqueador com benefício estabelecido.
D
Errada
Terapia de ressincronização cardíaca não pode ser indicada com base apenas em FEVE baixa e bloqueio de ramo direito. A base é explícita em que o maior benefício ocorre com morfologia LBBB/BRE e QRS alargado; em padrão não-LBBB, como BRD, a indicação é mais restrita e depende da duração do QRS, dado que o enunciado não fornece.
E
Errada
Ultrafiltração é reservada a congestão refratária, sobrecarga volêmica resistente a diuréticos ou cenário de descompensação com hipervolemia importante. O enunciado não descreve edema refratário, resistência diurética, internação por descompensação nem qualquer dado de hipervolemia resistente.
Pegadinha da questão
A banca mistura dois gatilhos que confundem: o bloqueio de ramo direito, que não basta para indicar ressincronização, e a FC de 80 bpm apesar de carvedilol otimizado, que é o dado realmente decisivo a favor de ivabradina; além disso, a indicação de ivabradina pressupõe ritmo sinusal, embora isso não tenha sido escrito de forma explícita.
Dica para questões semelhantes
  • Em HFrEF sintomática, procure primeiro o trio decisivo para ivabradina: FEVE ≤35%, betabloqueador otimizado e FC ≥70 bpm; se isso aparecer, pense nela antes de outras adições.
  • Não indique CRT por qualquer bloqueio de ramo: a morfologia do QRS e sua duração são critérios essenciais, e BRD isolado não fecha indicação.
  • Hidralazina+nitrato não é reforço universal da HFrEF; pela base, ganha força em pacientes negros/afro-americanos sintomáticos ou quando ARNI/IECA/BRA não podem ser usados.
  • Ultrafiltração pertence ao cenário de congestão refratária, não ao manejo ambulatorial estável apenas por persistência de sintomas.

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