Tema central: bacteremia por Staphylococcus aureus sensível à oxacilina (MSSA) com persistência de febre e hemoculturas positivas após 72h de antibiótico. Isso caracteriza bacteremia potencialmente complicada, exigindo droga de escolha para MSSA e busca ativa de foco infeccioso.

Alternativa correta (C): trocar para um beta-lactâmico antiestafilocócico (oxacilina/nafcilina) ou cefazolina e investigar complicações (endocardite, abscessos profundos, osteomielite). Para MSSA, penicilinas antiestafilocócicas e cefazolina são superiores a ceftriaxona em bacteremia, com melhor desfecho e clearance mais rápido. Além da troca, é essencial: repetir hemoculturas até negativação, realizar ecocardiograma (preferir ETE), pesquisar foco na coxa (US/TC, com drenagem se coleção), avaliar osteomielite e remover/discutir dispositivos. Diretrizes e referências: UpToDate (Treatment of MSSA bacteremia), IDSA (S. aureus bacteremia), Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Por que essa é a conduta: hemoculturas persistentes >48–72h sugerem falha terapêutica e foco não controlado. Ceftriaxona, embora “sensível” in vitro, é subótima em MSSA bacteremia (menor atividade antistafilocócica e piores desfechos comparativos). A droga de escolha é oxacilina/nafcilina ou cefazolina; associar controle de foco reduz mortalidade.

Análise das incorretas:

A – Manter e observar: inadequado. Em S. aureus no sangue, persistência de febre e positividade após 72h não é esperado. Diretrizes recomendam reavaliação imediata, troca para droga de escolha e busca de complicações.

B – Trocar para meropenem: erro de espectro. Carbapenêmicos não são superiores para MSSA e ampliam desnecessariamente a cobertura, favorecendo resistência e C. difficile. A recomendação é narrowing para antiestafilocócicos específicos (IDSA/UpToDate).

D – Iniciar antifúngico empírico: não há evidências de candidemia. O agente causal já está identificado (MSSA). Antifúngico empírico se reserva a risco elevado (neutropenia, TPN, múltiplos dispositivos, cirurgia abdominal complexa), o que não se aplica.

Estratégia de prova (pegadinha): não confunda “sensível à ceftriaxona” com “melhor escolha clínica”. Para MSSA no sangue, prefira oxacilina/nafcilina ou cefazolina e sempre procure foco oculto e endocardite (ideal: ETE). Repetir hemoculturas até negativação. Duração: ≥14 dias após negativação se não complicada; 4–6 semanas se complicada.

Gabarito: C

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