Homem, 24 anos, estudante, procedente de Botucatu, refere quadro repentino de febre de 39 ºC, calafrios,
mialgia generalizada, cefaleia e dor retro-orbitária há 4 dias. Hoje, notou pele e olhos amarelados, além de
redução de volume de urina, que também se apresenta mais amarelada. Refere contato com água de chuva
durante enchente na cidade de São Paulo, há 10 dias. Vacinado contra febre amarela em 2017. Nega:
comorbidades, outras viagens no último mês, ter frequentado lugares de mata, contatos com carrapatos ou
qualquer outro animal. Ao exame físico (dados positivos): REG, PA = 100 x 80 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 24
rpm, T = 38,0°C, ictérico (3+/4+), descorado (2+/4+), sufusão hemorrágica ocular bilateral, crepitações finas
basais em ambos os pulmões, dor importante à palpação de panturrilhas e prova do laço positiva. Exames
alterados: Hemograma: hematócrito = 35,0%, hemoglobina = 10,9 g/dL, leucócitos totais = 13.200/mm3,
bastonetes = 1160/mm3, neutrófilos = 9.360/mm3, plaquetas 64.000/mm3; PCR = 35 mg/dL; AST/TGO = 253 U/L;
ALT/TGP = 180 U/L; bilirrubina total = 19,5 mg/dL; bilirrubina conjugada = 14,2 mg/dL; bilirrubina não conjugada
= 5,3 mg/dL; Ureia = 76 mg/dL; Creatinina = 3,8 mg/dL; Potássio = 3,3 mmol/L; CPK = 860 U/L. Raio-X de tórax
com infiltrado intersticial bilateral, principalmente em bases. Foi realizada a hipótese diagnóstica de síndrome
febril hemorrágica aguda (SFIHA). Assinale a alternativa CORRETA quanto à etiologia mais provável:

Question

Homem, 24 anos, estudante, procedente de Botucatu, refere quadro repentino de febre de 39 ºC, calafrios,
mialgia generalizada, cefaleia e dor retro-orbitária há 4 dias. Hoje, notou pele e olhos amarelados, além de
redução de volume de urina, que também se apresenta mais amarelada. Refere contato com água de chuva
durante enchente na cidade de São Paulo, há 10 dias. Vacinado contra febre amarela em 2017. Nega:
comorbidades, outras viagens no último mês, ter frequentado lugares de mata, contatos com carrapatos ou
qualquer outro animal. Ao exame físico (dados positivos): REG, PA = 100 x 80 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 24
rpm, T = 38,0°C, ictérico (3+/4+), descorado (2+/4+), sufusão hemorrágica ocular bilateral, crepitações finas
basais em ambos os pulmões, dor importante à palpação de panturrilhas e prova do laço positiva. Exames
alterados: Hemograma: hematócrito = 35,0%, hemoglobina = 10,9 g/dL, leucócitos totais = 13.200/mm3,
bastonetes = 1160/mm3, neutrófilos = 9.360/mm3, plaquetas 64.000/mm3; PCR = 35 mg/dL; AST/TGO = 253 U/L;
ALT/TGP = 180 U/L; bilirrubina total = 19,5 mg/dL; bilirrubina conjugada = 14,2 mg/dL; bilirrubina não conjugada
= 5,3 mg/dL; Ureia = 76 mg/dL; Creatinina = 3,8 mg/dL; Potássio = 3,3 mmol/L; CPK = 860 U/L. Raio-X de tórax
com infiltrado intersticial bilateral, principalmente em bases. Foi realizada a hipótese diagnóstica de síndrome
febril hemorrágica aguda (SFIHA). Assinale a alternativa CORRETA quanto à etiologia mais provável:  Alternativa A: Febre amarela.  Ou Alternativa B: Leptospirose. Ou Alternativa C: Febre maculosa. Ou Alternativa D: Dengue

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Leptospirose. Tema central: Síndrome Febril Hemorrágica Aguda com icterícia, insuficiência renal e acometimento pulmonar. O quadro típico sugere leptospirose grave (Doença de Weil).

Alternativa correta: B – Leptospirose
Por quê? Há exposição a enchente com incubação compatível (~7–12 dias), febre, mialgia intensa em panturrilhas, sufusão conjuntival, icterícia marcada com bilirrubina predominantemente conjugada desproporcional às transaminases (AST/ALT apenas moderadamente elevadas), insuficiência renal aguda, trombocitopenia e infiltrado pulmonar (forma pulmonar hemorrágica). CPK elevada reforça miosite. Esse conjunto é clássico da Doença de Weil (OMS/WHO; Ministério da Saúde; Harrison’s; UpToDate).

Diagnóstico (como interpretar):

Laboratorial típico: bilirrubina muito alta com AST/ALT moderadas, leucocitose com desvio à esquerda, plaquetopenia, creatinina e ureia elevadas, hipocalemia por disfunção tubular.
  Confirmação: sorologia IgM (ELISA) a partir do 5º–7º dia; MAT para confirmação; PCR útil na 1ª semana. (OMS/WHO, MS, UpToDate).

Conduta (resumo cobrado em prova): Iniciar antibioticoterapia precoce: casos graves com penicilina G EV ou ceftriaxona EV; casos leves com doxiciclina. Suporte intensivo: hidratação, controle de sangramentos, ventilação se necessário, terapia renal substitutiva se IRA refratária. (Diretriz MS/WHO).

Por que as demais estão incorretas?

A – Febre amarela: esperam-se transaminases muito elevadas (frequentemente >1000), AST>ALT, e bradicardia relativa (sinal de Faget). Vacinação prévia e ausência de exposição silvestre reduzem a probabilidade. A icterícia com AST/ALT apenas moderadas favorece leptospirose.
  C – Febre maculosa: típica de exposição a carrapatos, exantema iniciando em punhos/tornozelos, lesão de inoculação; icterícia intensa e IRA não são características centrais. O paciente nega contato com carrapatos.
  D – Dengue: pode cursar com dor retro-orbitária e prova do laço positiva, mas costuma haver leucopenia e hemoconcentração; icterícia importante, IRA e mialgia de panturrilhas não são típicas. A associação com enchente e sufusão conjuntival favorece leptospirose.

Pegadinhas e estratégia: Prova do laço e dor retro-orbitária podem confundir com dengue. Em cenários pós-enchente, valorize sufusão conjuntival, dor em panturrilhas, hiperbilirrubinemia conjugada desproporcional às transaminases e IRA → pense em leptospirose.

Referências rápidas: OMS/WHO Leptospirosis Manual; Ministério da Saúde – Guia de Vigilância; Harrison’s Principles; UpToDate (Leptospirosis in adults).

Gabarito: B – Leptospirose.

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